ZWERCHFEL-EVENTRATION

ZWERCHFEL-EVENTRATION

 

Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya

Universität für Gesundheitswissenschaften, Medizinische Fakultät Istanbul Hamidiye, Abteilung für Thoraxchirurgie, Süreyyapaşa Zentrum für Thoraxerkrankungen und Thoraxchirurgie, Klinik für Thoraxchirurgie

E-Mail: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

Zusammenfassung: Bei symptomatischen Patienten mit Zwerchfell-Eventration ist die minimalinvasive Plikation die primäre Behandlungsoption.

 

Schlüsselwörter: Zwerchfell-Eventration, Plikation, videoassistierte thorakoskopische Chirurgie, minimalinvasive Chirurgie

 

Definition & Geschichte & Ätiologie

Eine Zwerchfell-Eventration ist die dauerhafte Hebung des gesamten oder eines Teils des Zwerchfellblattes, sofern die Rippenabschnitte und Organverbindungen nicht gestört sind. Eine andere Definition ist die dauerhafte Hebung des Hemidiaphragmas ohne Defekt der Muskelansätze des Zwerchfells und ohne Störung der Integrität zwischen Pleura- und Peritonealhöhle. Die Begriffe Eventration und Lähmung werden oft verwechselt. Lähmung beschreibt die muskuläre Degeneration, die infolge einer Denervierung auftritt und eine der Pathologien ist, die eine Eventration auslösen. Eventration tritt jedoch nicht immer zusammen mit Lähmung auf. Trotzdem wird der Begriff Eventration gleichzeitig verwendet, um sowohl Lähmung als auch Eventration des Zwerchfells zu beschreiben. Tatsächlich wird jede Art von Zwerchfell-Hebung, sei es Eventration, Lähmung oder was auch immer die ätiologische Ursache ist, als Zwerchfell-Hebung bezeichnet. (Tabelle 1)

Tabelle 1. Weitere Faktoren, die neben Eventration eine Zwerchfell-Hebung (Hebung) verursachen

 

Die Zwerchfellhöhe wurde erstmals von Jean Louis Petit definiert und im Jahr 1760 veröffentlicht. Der Begriff „Zwerchfell-Eventration“ wurde erstmals im Jahr 1829 von Beclard verwendet.

Während sich die ätiologische Ursache bei den meisten Patienten nicht feststellen lässt (idiopathisches Zwerchfellereignis), sind Malignität, Trauma, Infektionen, iatrogene Ursachen (Mediastinal- und Herzchirurgie) und neuromuskuläre Erkrankungen wichtige ätiologische Ursachen. Obwohl die Ursache nicht immer vollständig erklärt werden kann, werden angeborene und erworbene Zwerchfellereignisse in zwei Gruppen unterteilt: solche, die mit einer Phrenikuslähmung zusammenhängen, und solche, die nicht damit zusammenhängen. Es handelt sich um eine der seltenen Pathologien, die häufig zufällig nach einem Trauma oder während der Untersuchung der Dyspnoe-Ätiologie entdeckt wird.¹ Obwohl die Ursache bei vielen Patienten festgestellt werden kann, ist sie bei manchen Patienten nicht vollständig geklärt. Als zugrunde liegende Ursache werden bei diesen Patienten vermutlich Virusinfektionen vermutet.²

Die Hauptursache für eine angeborene Zwerchfell-Eventration ist ein angeborener Entwicklungsdefekt des Zwerchfellmuskels, der durch eine Verminderung der Muskelfasern gekennzeichnet ist. Erworbene Zwerchfellhebungen lassen sich in zwei Kategorien unterteilen: paralytische und nicht-paralytische. Die Hauptursache für eine paralytische Zwerchfell-Eventration ist der Funktionsausfall des Nervus phrenicus nach einem Trauma, Tumor oder einer Operation. Bei einer Schädigung des Nervus phrenicus kommt es auf der betroffenen Seite zu einer Zwerchfellhebung.

 

Diagnose

Eine erworbene Zwerchfell-Eventration ist zwar selten, tritt aber häufiger bei Männern auf und ist meist überwiegend linksseitig. Das häufigste Symptom einer erworbenen Zwerchfell-Eventration bei erwachsenen Patienten sind Atemprobleme. Da das Zwerchfell der primäre Atemmuskel ist, klagt die Mehrheit der Patienten über verstärkte Dyspnoe, insbesondere bei Anstrengung und in Rückenlage. Seltener können Husten, retrosternale oder epigastrische Schmerzen auftreten. Symptome einer respiratorischen Insuffizienz können auch aufgrund einer zugrunde liegenden Lungenerkrankung oder einer verminderten Lungenreserve auftreten. Zusätzlich können Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Aufstoßen oder ungewöhnlich erhöhte Darmgeräusche auftreten. Schlafstörungen können ebenfalls auftreten. Daher sollte bei Patienten mit Zwerchfell-Eventration/-Lähmung und bei Patienten mit Schlafstörungen eine Polysomnographie durchgeführt werden. Patienten mit der Diagnose eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms können von einer Operation profitieren, und die Symptome können sich vollständig verbessern oder lindern. Auf diese Weise können auch langfristige Komorbiditäten von Schlafstörungen verhindert werden.^3,4

Die Diagnose wird häufig zufällig gestellt, meist durch eine posterior-anteriore (PA) oder laterale Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Während die Anhebung des Zwerchfells im direkten Röntgenbild nicht unbedingt auf eine Zwerchfelllähmung hindeutet, kann eine Lähmung ausgeschlossen werden, wenn kein angehobenes Zwerchfell sichtbar ist. Die thorakale Computertomographie (CT) und, falls erforderlich, die Ultraschalluntersuchung sind ebenfalls wertvolle Methoden zur Darstellung der zugrunde liegenden Pathologie. (Abbildung 1) Die Aussagekraft dieser Methoden zur Unterscheidung zwischen Zwerchfell-Eventration und Hernien ist jedoch begrenzt. Bei Bedarf kann auch eine Magnetresonanzuntersuchung eingesetzt werden.

Abbildung 1: Zwerchfell-Eventration links (PA-Thorax-Röntgenaufnahme, linke laterale Röntgenaufnahme des Brustkorbs), Zwerchfell-Eventration links im Thorax-CT

 

Ist der Nervus phrenicus betroffen, sind die Zwerchfellbewegungen bei der Röntgendurchleuchtung reduziert oder fehlen ganz, oder es sind paradoxe Zwerchfellbewegungen sichtbar. Bei Patienten, die während der Röntgendurchleuchtung plötzlich eingeatmet werden, bewegt sich das normale Zwerchfell nach unten, während sich das gelähmte Zwerchfell nach oben bewegt. Eine Röntgendurchleuchtung oder Ultraschalluntersuchung sollte unbedingt durchgeführt werden, insbesondere bei einer rechtsseitigen Zwerchfellventration. Heute ist die Röntgendurchleuchtung fast vollständig durch den Ultraschall ersetzt worden. Die Zwerchfelldicke lässt sich leicht messen, und die Zwerchfellbewegungen lassen sich mittels Thorax-Ultraschall beurteilen. Es sollte nicht vergessen werden, dass Pathologien unterhalb des Zwerchfells (wie Hepatomegalie, subphrenischer Abszess, intraabdominelle Pathologien) eine Hebung des rechten Zwerchfells verursachen können, und dass auch ein Pleuraerguss und Perikardzysten eine Zwerchfellventration vortäuschen können.

Lungenfunktionstests (PFTs) können bei der Beurteilung von Patienten mit Dyspnoe und Zwerchfell-Eventration hilfreich sein. Diese Patienten weisen häufig verringerte FEV1- und FVC-Werte auf. Da sich das dysfunktionale Zwerchfell nicht ausreichend zurückziehen kann, kommt es zu einer Verringerung des Lungenvolumens und der Compliance. Dies spiegelt sich in den spirometrischen Werten wider, und die FVC- und FEV1-Werte nehmen ab. Obwohl die PFT-Werte bei symptomatischen Patienten mit Zwerchfell-Eventration/-Lähmung meist auffällig sind, stehen diese Werte oft in keinem Zusammenhang mit dem Schweregrad der Dyspnoe. PFTs sind das objektivste Kriterium zum Ausschluss anderer Faktoren in der Differentialdiagnose von Dyspnoe, in der präoperativen Beurteilung einer Eventration, in der postoperativen Nachsorge und nach Operationen.

Bei der Differentialdiagnose müssen die Ursachen für Belastungsdyspnoe und eine Zunahme der Dyspnoe, wie etwa chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz und krankhafte Fettleibigkeit, sorgfältig untersucht werden.

 

Behandlung

Bei symptomatischer Zwerchfell-Eventration und -Lähmung erfolgt die Behandlung chirurgisch. Unabhängig von der Ätiologie ist die Plikation die grundlegende chirurgische Methode.^2,5

Ziel der chirurgischen Plikation ist die Stabilisierung des atrophischen, dünnen, schlaffen und hochgezogenen Zwerchfells. Dadurch wird verhindert, dass sich die Bauchorgane während der Inspiration nach vorn verschieben, und die Entstehung einer linearen Atelektase des Lungenparenchyms durch die Kompression der Mediastinalverschiebung und des hochgezogenen Zwerchfells verhindert. Zusätzlich wird die Hebung des Zwerchfells durch die Plikation auf die Normalposition reduziert und der für die Expansion der kontralateralen Lunge erforderliche intrathorakale Unterdruck neu reguliert, wodurch die körperliche Leistungsfähigkeit verbessert wird.^2,6

Bei asymptomatischen Fällen und sekundären, durch Neoplasien verursachten Ereignissen besteht selbst bei Nachweis eines Ereignisses im Thorax-Röntgenbild keine Operationsindikation, es sei denn, diese ist symptomatisch und notwendig. (Abbildung 2)

Abbildung 2: Ein Fall ohne Operationsindikation

 

Eine Operation ist angezeigt, wenn Atemwegssymptome (normalerweise Dyspnoe, insbesondere Belastungsdyspnoe oder Orthopnoe, seltener Husten) oder gastrointestinale Befunde (Dyspepsie, Meteorismus) ein Ausmaß aufweisen, das das Leben des Patienten beeinträchtigt. Nachdem eine Neoplasie ausgeschlossen wurde, kann unter Berücksichtigung des klinischen Schweregrads des Patienten und der Dauer der Symptome über eine Operation entschieden werden. Wenn die Ursache der Eventration eine Lähmung ist und die Symptome neu sind, kann bei diesen Patienten 6–12 Monate gewartet werden, bis sich das Bild klärt. In anderen Fällen als einer Lähmung besteht unserer Ansicht nach bei Patienten mit klinischen Symptomen (Belastungsdyspnoe) und radiologisch nachgewiesener Eventration kein Grund, mit einer Operation zu warten. Bei Eventrationen, die in der frühen postoperativen Phase auftreten, ist eine spontane Rückbildung möglich, wenn auch selten. Asymptomatische Fälle sollten überwacht werden, und bei Symptomen oder einer Verschlechterung der Atemfunktionen sollte eine Operation in Betracht gezogen werden. Wenn es bei Patienten, die sich einer Thoraxoperation unterziehen (insbesondere bei einer Pneumonektomie), zu einer Verletzung des Nervus phrenicus kommt, kann außerdem in derselben Sitzung eine prophylaktische Zwerchfellplikation durchgeführt werden, um künftige Atemwegskomplikationen zu reduzieren.⁷ Bei Patienten mit Beatmungsunterstützung ist eine Applikation, falls angezeigt, nicht kontraindiziert.

Wood schlug 1916 erstmals die Idee vor, dass die Größe des Zwerchfells durch Faltenbildung reduziert werden könnte. 1923 führte Morrison die erste erfolgreiche Eventrationsoperation durch und definierte das chirurgische Prinzip, das noch heute verwendet wird.

Für die Zwerchfell-Eventrationschirurgie wurden im Laufe der Geschichte viele Methoden definiert und angewendet. Die traditionelle Methode für Patienten mit symptomatischer Zwerchfell-Eventration ist die offene transthorakale oder transabdominale Faltung. Diese Methode kann die Symptome der Patienten deutlich lindern und die Atemfunktion deutlich verbessern. Die offene Operation ist jedoch invasiv und kann auch zu Morbidität und sogar Mortalität führen. Sie ist keine gute Option, insbesondere bei Patienten mit mehreren Komorbiditäten und geringer Lungenkapazität. Zudem kann selbst ein noch so kleiner Schnitt bei dieser Operation, die zur Linderung und Beseitigung von Atemnot durchgeführt wird, sowohl die Schmerzen als auch die Atemfunktion in der postoperativen Phase einschränken und somit den erwarteten Erfolg der Operation mindern.²

Um die Nachteile der offenen transthorakalen Operation zu minimieren, führten Gharagozloo et al. 1995 die erste thorakoskopische Zwerchfellplikatur bei einem 72-jährigen Patienten mit Beteiligung des linken Zwerchfellnervs und linksseitiger Zwerchfelllähmung aufgrund eines Thymuskarzinoms durch. Dieses Verfahren unterscheidet sich technisch nicht vom klassischen transthorakalen Zugang, wird jedoch videoassistiert durchgeführt. 1996 entwickelten und publizierten Mouroux et al. eine thorakoskopische Methode, die technisch besser anwendbar ist als die von Gharagozloo.⁸

Die ersten VATS-Anwendungen erfolgten überwiegend bei Säuglingen und Kindern.⁹ In der Literatur, insbesondere in den ersten Publikationen zu Erwachsenen, werden Fälle, in denen Thorakotomie und VATS angewendet wurden, meist gemeinsam behandelt. Heute sind offene Operationsmethoden minimalinvasiven Operationsmethoden gewichen. Offene Operationen werden nur bei Patienten bevorzugt, bei denen eine Intubation mit einem doppellumigen Tubus für die VATS nicht möglich ist oder nicht toleriert wird, oder bei Patienten, bei denen aufgrund fortgeschrittener pleuraler/peritonealer Adhäsionen infolge früherer Erkrankungen und Operationen eine minimalinvasive Operation nicht möglich ist. (Tabelle 2)

Tabelle 2. Operationsmethoden bei Zwerchfellerkrankungen

 

Beim VATS-Ansatz wird der Patient wie bei einer offenen Operation in seitlicher Dekubituslage und in 30-Grad-Rückwärtstrendelenburg-Lagerung positioniert. Der erste Port wird vom 6. Interkostalraum (ICA) in der mittleren Axillarlinie aus geöffnet und die Position der beiden anderen Ports wird nach einer Zwerchfellexploration bestimmt. Einige Chirurgen verwenden CO₂, um das Zwerchfell nach unten zu drücken. Während der Operation wird die Plikation nur mit thorakoskopischen Instrumenten (Endograsper, Endostitch usw.) durchgeführt. In der Literatur wird die Anzahl der für VATS verwendeten Ports zwischen 2 und 4 angegeben und es wird erwähnt, dass dieser Vorgang mit einem einzigen Port durchgeführt werden kann.¹⁰ Obwohl die beim VATS-Verfahren verwendeten endoskopischen Instrumente für die Zwerchfelleventration bei Säuglingen und Kindern geeignet sind, ist es bei Erwachsenen relativ schwieriger, mit endoskopischen Instrumenten eine Plikation mit ausreichender Spannung durchzuführen, da das Zwerchfell sowohl eine größere Oberfläche als auch eine größere Dicke aufweist.

Bei der Zwerchfellplikation mit RATS liegt der Patient in Seitenlage, der Kopf in einer 10-Grad-Antitrendelenburg-Lagerung. Der erste Zugang wird an der Stelle angelegt, an der das Zwerchfell am höchsten liegt, und CO₂ wird in den Brustkorb injiziert. Anschließend wird der Kameraanschluss an der vierten ICA geöffnet. Nach der Untersuchung werden zwei weitere Anschlüsse für die Roboterarme geöffnet und die Applikation durchgeführt. Obwohl dreidimensionale Bilder und die uneingeschränkte Bewegungsfreiheit während der Applikation zu den Vorteilen zählen, zählen die hohen Kosten der RATS sowie ihre geringe Zugänglichkeit und Verbreitung zu den Nachteilen dieser Methode.

Eine weitere Methode ist die Hybridmethode und wird videoassistierte Mini-Thorakotomie genannt. Dabei handelt es sich um eine Faltung, die mit einem Kameraanschluss und einer Utility-Thorakotomie durchgeführt wird. Daher können offene chirurgische Instrumente leicht verwendet werden und der Eingriff kann mit dem Komfort einer offenen Operation durchgeführt werden. Der intrathorakale Bereich kann beleuchtet werden und wenn das Zwerchfell gegriffen und gezogen wird, können die Strukturen darunter durch Transillumination leicht gesehen werden. Es ist nicht einfach, das Zwerchfell mit Endostitch in ausreichender Dicke und Länge zu nähen, weshalb es schwierig wird, eine ausreichende Spannung zu erzeugen. Darüber hinaus können die 3–4 Anschlussstellen, die bei der VATS verwendet werden, eine vollständige Utility-Inzision erreichen. Diese Methode, die erstmals 1999 von Lai und Paterson beschrieben und als Einzelfall gemeldet wurde, wurde später von Rombolá et al. modifiziert und in 18 Fällen angewendet.^10,11

Wir haben eine modifizierte Version dieser beiden Methoden mit unterschiedlichen Eigenschaften erfolgreich in Fällen mit Zwerchfell-Eventration angewendet.^12-16

Bei dieser Methode wird der Patient unter Vollnarkose seitenabhängig mit einem doppellumigen Intubationstubus intubiert. Die Patienten werden in Seitenlage auf den Operationstisch gelegt, mit der Operationsseite nach oben und dem Kopf 30–45⁰ Grad darüber. Dadurch werden die Bauchorgane abgesenkt und der Druck der Bauchorgane auf das Zwerchfell verringert. Der Arm auf der Operationsseite wird so positioniert, dass er die Bewegung der Endokamera nicht behindert. Zur Dekompression des Magens und zur Verringerung der Bauchblähung wird eine Magensonde eingeführt. Dieser Eingriff ist besonders auf der linken Seite wichtig, da er das Absenken des Zwerchfells erleichtert und die Spannung reduziert, was dem Chirurgen eine einfachere Manövrierbarkeit ermöglicht. Der Eingriff kann nicht unbedingt auf der rechten Seite durchgeführt werden, ist aber möglich. Bei diesen Patienten ist eine zusätzliche Darmreinigung nicht erforderlich.

Der Chirurg, der die Operation durchführt, nimmt seinen Platz hinter dem Patienten ein, wenn die Eventration rechts ist, und vor ihm, wenn sie links ist. Zunächst wurde ein 10 mm (5 mm) großes Portloch für die Endokamera von der 3. oder 4. ICA Interkostalraum in der Axillarlinie aus geöffnet. Die Brusthöhle und das eventrierte Zwerchfell wurden mit einer Null-Grad-Optik (30⁰ Grad) untersucht. Eine unilaterale Beatmung wurde eingeleitet und die Lunge auf der Seite, wo die Falte angelegt werden sollte, wurde entleert. Die Stelle, an der das verdünnte und eventrierte Zwerchfell an der Brustwand haftete, wurde bestimmt und eine 3–4 cm lange Utility-Thorakotomie von der mittleren Axillarlinie aus zwei Rippen darüber (normalerweise die 7. oder 8. ICA) aus eröffnet. Auf diese Weise wurde sowohl die Spannbarkeit des Zwerchfells ermittelt (hierfür kann bei Bedarf eine transthorakale Spritzenkanülenspitze verwendet werden) als auch ein geeigneter und ausreichender Bereich für die Arbeit mit den in der offenen Chirurgie verwendeten (oder vorzugsweise für die Thorakoskopie entwickelten) Instrumenten geschaffen. Bei der Retraktion der Utility-Thorakotomie kamen zunächst Kinderhaken und Weitlaner-Haken zum Einsatz, später kamen in allen Fällen Wundschutzhaken (Alexis etc.) zum Einsatz.

Die Nähte wurden zunächst mit Nadel und Pinzette gesetzt, beginnend an der nächstgelegenen Stelle, an der das Zwerchfell an der Brustwand haftet, von lateral nach medial und beginnend an der Stelle, an der das Perikard auf dem Zwerchfell sitzt. Dabei wurde ein nadelbesetztes Seidenfaden Nr. 1 in einer durchgehenden Reihe verwendet. Die ersten Nähte konnten direkt gesetzt werden, indem man das Zwerchfell vom Retraktor aus direkt betrachtete und mithilfe der Nähte eine Schlinge anlegte. Die letzten Nähte konnten einfach durch Blick auf den Monitor gesetzt werden. Das Zwerchfell wurde mit Pinzetten oder Klemmen angehoben, und die Plikation wurde mithilfe des Kameralichts und der Transilluminationsmethode angelegt, ohne die Bauchorgane zu beschädigen. Als die Plikation am medialsten war, wurde die Plikationslinie von beiden Nahtenden aus mit einem Finger federartig gespannt und an der nächstgelegenen Stelle zur Utility-Thorakotomie ein Knoten geknüpft. Bei Bedarf wurde ein Knotenschieber verwendet. Mit dieser ersten Nahtreihe wurden weitere Plikationslinien sichtbar, was nachfolgende Eingriffe vereinfachte. Anschließend wurden auf die gleiche Weise zwei Stichreihen auf beiden Seiten dieser ersten Stichreihe genäht, um eine ausreichende Spannung im Zwerchfell zu gewährleisten, und das Zwerchfell wurde in seine normale Position abgesenkt.

Wenn das Zwerchfell des Patienten extrem dünn ist und ein Reißen der Nähte vermutet wird, kann eine Pledget-Naht verwendet werden. Bei der Plikation wurde darauf geachtet, die Nadel nicht durch die Falten zu führen, die beim Halten des lockeren Zwerchfells mit einer Pinzette entstehen, und die Nadel weder oberflächlich noch zu tief einzuführen. Auf diese Weise wurde das Zwerchfell sehr stark gefaltet und eine mögliche Komplikation der Strukturen unter dem Zwerchfell verhindert. Nach Überprüfung der Zwerchfellspannung mit dem Finger oder einem Instrument wurde das gesamte Feld mit Hilfe einer Kamera untersucht. Es ist darauf zu achten, das Zwerchfell durch die Plikation nicht zu überspannen. Denn die gesetzten Nähte können bei erhöhtem intraabdominalen Druck reißen.

Ein Thoraxröhrchen der Größe 24 oder 28 wurde über eine Utility-Thorakotomie in den Pleuraraum eingeführt und mit der Spitze zur Spitze in der Pleurahöhle platziert. Der Einschnitt muss sehr gut verschlossen werden, da es sonst zu einem Lungenvorfall kommen kann. Ich bin der Meinung, dass bei Bedarf eine einzelne Interkostalnaht gesetzt werden kann. Postoperativ wurden bei allen Patienten PA-Thorax-Röntgenbilder gemacht, um die Zwerchfellhöhe in der Frühphase zu sehen. Die nasogastrische Sonde wurde mit dem Einsetzen des Stuhlgangs am ersten postoperativen Tag beendet und alle Patienten erhielten eine weiche Diät. Wenn keine Drainage und kein Luftleck vorhanden sind und die Lunge auf dem PA-Thorax-Röntgenbild erweitert ist, kann die Drainage normalerweise am Ende des ersten oder zweiten postoperativen Tages entfernt werden. Patienten, deren Drainage entfernt wurde, können nach einer Thorax-Kontrollaufnahme entlassen werden. Nach der Entlassung wird den Patienten geraten, eine Zeit lang keine Verstopfung zu haben und keine schweren Gegenstände zu heben.

In der Literatur werden zahlreiche Methoden zur Zwerchfellplikatur beschrieben: handgeknüpfte U-Nähte, Matrixnähte, fortlaufende Nähte mit oder ohne Tupfer oder Klammern, Methoden mit oder ohne Netz, Resektion eines Teils des Zwerchfells und Zusammenfügen des verbleibenden Teils mit überlappenden Nähten.^8,14

Obwohl es keine Studie zum Vergleich von VATS- und Plikationsmethoden gibt, verglichen Evman et al. in einer Studie Plikationstechniken mittels Thorakotomie. In einer Serie von 42 Fällen wurden Akkordeon-Plikation und laparoskopische Plikationstechniken verglichen, und die Erhöhungen der spirometrischen Werte waren in beiden Gruppen ähnlich. Es wurde betont, dass unabhängig von der Technik eine Zunahme der spirometrischen Werte zu verzeichnen war.¹⁷ Die Wahl der Plikationsmethode hängt von der Expertise, Ausbildung und Präferenz des Chirurgen ab. Die Verbesserung der Dyspnoe ist der wichtigste Indikator für den klinischen Erfolg.

Wir verwenden und bevorzugen die Ziehharmonika-Faltung mit nicht resorbierbaren, fortlaufenden Einzelknopfnähten, z. B. aus Seide. Prolene- und Polyesternähte können jedoch ebenfalls als Nahtmaterial verwendet werden. In einigen Fällen, in denen das Zwerchfell extrem dünn war und wir befürchteten, dass es durch die Nähte reißen würde, verwendeten wir auch Pledget-Nähte. Wir raten von Klammern ab, da wir befürchten, dass diese aufgrund der im Zwerchfell entstehenden Spannung reißen könnten. Auch eine Zwerchfellresektion raten wir ab, da ausreichend dickes Gewebe benötigt wird, auch wenn es dünn ist. Netze empfehlen wir nicht und sind der Ansicht, dass sie nur in rezidivierenden Fällen eingesetzt werden können.

Bei rechtsseitiger Zwerchfell-Eventration ist höchste Vorsicht und Sorgfalt geboten. Die Ursache der Eventration muss gründlich untersucht und, wenn möglich, eine Röntgendurchleuchtung durchgeführt werden. Da die Röntgendurchleuchtung nicht mehr weit verbreitet ist, bevorzugen wir in den letzten Jahren die Zwerchfell-Ultraschalluntersuchung. Dadurch lassen sich Zwerchfellbewegung und -dicke leicht messen. Die Symptome und Atemfunktionswerte des Patienten sollten sorgfältig auf COPD, Adipositas und Herzinsuffizienz untersucht werden. Während in vier Fällen einer rechtsseitigen Zwerchfell-Eventration keine Operationsindikation gestellt wurde, stellte sich in zwei Fällen während der Operation ein normaler Zwerchfellzustand heraus, sodass auf eine Plikation verzichtet wurde.

Selbst bei traumatischen Vorerkrankungen kann es nach einer Thorakotomie zu einer Eventration statt einer Zwerchfellruptur kommen. Tatsächlich können verschiedene Pathologien wie Zwerchfellhernien und Perikardzysten auftreten. Daher empfehlen wir, auch bei traumatischen Vorerkrankungen, bei allen Zwerchfellerkrankungen mit einer VATS zu beginnen. Denn bei geschlossenen Operationen ist bei Bedarf und Bedarf jederzeit eine Umstellung auf offene Operationen möglich, bei offenen Operationen hingegen nicht.

In der Klinik für Thoraxchirurgie der Universität für Gesundheitswissenschaften, Istanbul Sureyyapaşa, Zentrum für Thoraxerkrankungen und Thoraxchirurgie, wurden zwischen Dezember 2009 und Mai 2025 106 Patienten mit Belastungsdyspnoe und diagnostizierter Zwerchfelllähmung und -eventration minimalinvasiv operiert und mit einer Zwerchfellplikatur behandelt. In allen Fällen besserten sich die klinischen Beschwerden postoperativ vollständig oder weitgehend. Es wurde keine Mortalität beobachtet, und in mehr als zehn Fällen traten minimale Komplikationen auf (in einem Fall ein Lungenhernien), in einem Fall ein Rezidiv. Die Nachsorge war ausreichend. (Abbildung 3)

Abbildung 3: Unser 106. Fall mit VATS-Plikation

In der 50 Fälle umfassenden Doktorarbeit „Der Einfluss minimalinvasiver Chirurgie auf die Atemfunktionen bei Zwerchfelleventration“, die 2017 von Dr. Deniz Gurer durchgeführt wurde, deren Doktorvater ich an derselben Institution war, Beim Vergleich der prä- und postoperativen FEV1-Werte (% und lt) der Patienten zeigte sich ein statistisch signifikanter Anstieg beider Parameter (p < 0,001). Die FEV1-Werte (lt) stiegen durchschnittlich um 12,1 %. Auch beim Vergleich der prä- und postoperativen FVC-Werte (% und lt) zeigte sich ein statistisch signifikanter Anstieg beider Parameter (p < 0,001). Die FVC-Werte (lt) stiegen postoperativ um 11,5 %. Bei einem Patienten wurde im Rahmen der Langzeitnachsorge ein Rezidiv festgestellt. Dieser Patient lehnte eine Operation ab und wurde weiterverfolgt.

Eine Operation ist bei symptomatischen Fällen mit Zwerchfell-Eventration und Belastungsdyspnoe, insbesondere linksseitig, indiziert. Die minimalinvasive Zwerchfellplikatur ist heute eine einfache, schnelle und hochwirksame Methode bei Zwerchfellerkrankungen, insbesondere bei Zwerchfell-Eventration, wie auch bei anderen Thoraxstrukturen. Bei dieser Operationsmethode, bei der die bei der offenen Operation verwendeten Instrumente verwendet werden können, kann eine ausreichende Zwerchfellspannung, ähnlich der bei der offenen Operation, erreicht und eine statistisch signifikante Verbesserung der spirometrischen Ergebnisse erzielt werden. Gleichzeitig werden, wie bei anderen minimalinvasiven Operationen, postoperative Schmerzen und Morbidität reduziert, der Patientenkomfort erhöht, der Genesungsprozess beschleunigt und der Patient schnell entlassen.^18-21

Wir möchten noch einmal betonen, dass bei symptomatischen Patienten mit Zwerchfell-Eventration die minimalinvasive Chirurgie und die Plikation die primären Optionen sind.

 

*Anschauungsempfehlung: Minimalinvasive Chirurgie bei Zwerchfell-Eventration, https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*Anschauungsempfehlung: Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya, Minimalinvasive Chirurgie bei Zwerchfell-Eventration und -Lähmung, Fakultät für Thoraxchirurgie, 2024,

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

Quellen:

 

1.      Yalçınkaya İ. Dispne etyolojisinin araştırılması sırasında saptanan nadir bir patoloji: Diyafram evantrasyonu (Eine seltene Pathologie, die bei der Untersuchung der Dyspnoe-Ätiologie festgestellt wurde: Zwerchfell-Eventration). Akciğer Bülteni 2019;5(2):51-5.

2.      Yalçınkaya İ. Diyafram paralizisi ve evantrasyonu (Zwerchfelllähmung und Eventration). Yalçınkaya İ, editör. Diyafram Hastalıkları. Toraks Cerrahisi Bülteni 2013;4(4):266-71.

3.      Oruc O, Sarac S, Afsar GC, Topcuoglu OB, Kanbur S, Yalcinkaya I, Tepetam FM, Kirbas G. Is polysomnographic examination necessary for subjects with diaphragm pathologies? Clinics 2016;71(9):506-10.

4.      Sarac S, Salturk C, Oruc O, Kanbur Metin S, Bayram S, Karakurt Z, Yalcınkaya I. Sleep-related breathing disorders in diaphragmatic pathologies. Sleep and Breathing 2021;26:959-963.

5.      Derdiyok O, Yalçınkaya İ. Diyafram patolojilerinde cerrahi yaklaşım (Chirurgischer Ansatz bei Zwerchfellerkrankungen). In: Göğüs Cerrahisi. Metin M, Cansever L, Sezen CB (eds). Akademisyen Yayınevi, Ankara, 2022, Sh.415-20.

6.      Işık AF, Yalçınkaya İ, Kurnaz M. Erişkinlerde diyafragma yükselmeleri; Cerrahi gerekli mi? (Zwerchfellhochstand bei Erwachsenen; Ist eine Operation notwendig?) Van Medical Journal 2002;9(1):33–7.

7.      Yalçınkaya İ,  Doğruyol MT. Prophylactic chest surgery procedures. In: Dilek ON, Uranues S,  Latifi R, eds. Prophylactic Surgery. 1 st ed. Switzerland: Springer; 2021. p. 371-8.

8.      Gürer D, Atinkaya C, Yalçınkaya İ. Diyafram eventrasyonu (Zwerchfell-Eventration). In: Eren TŞ, editor. Torasik Cerrahi. 1st ed. İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi 2019; p. 53–60.

9.      İrdem AK, Doyurgan O, Kılıç Y, Balık H. İnfantlarda konjenital kalp cerrahisi sonrasında gelişen diyafram felcinin cerrahi tedavisi (Chirurgische Behandlung einer Zwerchfelllähmung, die nach einer angeborenen Herzoperation bei Säuglingen auftritt). Dicle Tıp Dergisi 2024;51(3):415-24.

10.  Rombolá C, Crespo MG, López PT, Martínez AH, Atance PL, Ramírez AT, et al. Video-assisted minithoracotomy diaphragmatic plication: respiratory effects in adults. Thorac Cardiovasc Surg. 2016;64(08):647–53.

11.  Lai DTM, Paterson HS. Mini-thoracotomy for diaphragmatic plication with thoracoscopic assistance. Ann Thorac Surg. 1999;68(6):2364–5.

12.  Yalçınkaya İ. Plikasyon (Anwendung). In: Toker A, Batırel HF, editors. Çağdaş Videotorakoskopik Cerrahide Teknikler ve Sonuçlar. 1st ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2014; p. 157–62.

13.  Yalcinkaya I, Evman S, Lacin T, Alpay L, Kupeli M, Ocakcioglu I. Video-assisted minimally invasive diaphragmatic plication: feasibility of a recognized procedure through an uncharacteristic hybrid approach. Surg Endosc. 2017;31(4):1772–7.

14.  Yalçınkaya İ, Atinkaya Baytemir C. Diyafram Eventrasyonu ve Paralizisi (Zwerchfell-Eventration und Lähmung). In: Yalçınkaya İ, editor. Diyafram Hastalıkları. 1st ed. Ankara: Türkiye Klinikleri Yayınevi, 2020; p. 38–44.

15.  Doğruyol MT, Yalçınkaya İ. Chapter 75: VATS plication of diaphragm. In: Advanced Thoracic Surgery; Balcı AE, Ersöz H, Yüksel M (editors), Ankara; Akademisyen Kitabevi, 2021;781-5.

16.  Yalçınkaya İ. VATS İle diyafram cerrahisi (Zwerchfelloperation mit VATS). In: Minimal İnvazif Torasik Yaklaşımlar; Metin M, Sezen CB (editors), İstanbul; Medical Network, 2021;291-308.

17.  Evman S, Tezel C, Vayvada M, Kanbur S, Urek S, Baysungur V, Yalçınkaya I. Comparison of mid-term clinical outcomes of different surgical approaches in symptomatic diaphragmatic eventration. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2016;224-29.

18.  Nardini M, Jayakumar S, Migliore M, Nosotti M, Paul I, Dunning J. Minimally invasive plication of the diaphragm: A single-center prospective study. Innovations 2021;16(4):343-9.

19.  Gritsiuta AI, Gordon M, Bakhos CT, Abbas AE, Petrov RV. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations 2022;17(3):180-90.

20.  Gilbert A, Wei B. Diaphragmatic plication: current evidence and techniques in the management of the elevated hemidiaphragm. Video-Assisted Thoracic Surgery 2023;8.

21.  Balamurugan G, Bhandarwar A, Wagh A, Bakhshi G, Ansari K, Bhondve S, Dhimole N, Jawale H. Comparison of short-term outcomes of video-assisted thoracoscopic (VATS) plication of diaphragmatic eventration-a six-year prospective cohort study. Updates in Surgery 2024;76(1):279-88.