جراحة الحجاب الحاجز

 

جراحة الحجاب الحاجز

 

الأستاذ الدكتور عرفان يالتشينكايا

جامعة العلوم الصحية، كلية الطب بإسطنبول الحميدية، قسم جراحة الصدر، مركز أبحاث أمراض

الصدر وجراحة الصدر الصحية والتطبيقات، عيادة جراحة الصدر، سوريا باشا

البريد الإلكتروني: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

ملخص: في المرضى الذين يعانون من أعراض انفتاق الحجاب الحاجز، يُعدّ الطي طفيف التوغل الخيار الأمثل.

 

الكلمات المفتاحية: انفتاق الحجاب الحاجز، الطي، جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو، الجراحة طفيفة التوغل

 

التعريف والتاريخ والسبب

انْفِخَار الحجاب الحاجز هو الارتفاع الدائم لجزء أو كل من ورقة الحجاب الحاجز، شريطة عدم تضرر الأجزاء الضلعية والوصلات العضوية. وهناك تعريف آخر وهو الارتفاع الدائم لنصف الحجاب الحاجز دون أي خلل في الروابط العضلية للحجاب الحاجز ودون اختلال في سلامة التجويف الجنبي والصفاقي. كثيرًا ما يُخلط بين مصطلحي الانْفِخَار والشلل. يصف الشلل التنكس العضلي الناتج عن فقدان العصب، وهو أحد الأمراض التي تُسبب الانْفِخَار. ومع ذلك، لا يصاحب الانْفِخَار دائمًا الشلل. ومع ذلك، يُستخدم مصطلحا الانْفِخَار لوصف كل من شلل وانْفِخَار الحجاب الحاجز في آن واحد. في الواقع، يُطلق على أي ارتفاع في الحجاب الحاجز، سواء كان انْفِخَارًا أو شللًا أو أيًا كان السبب المسبب، اسم ارتفاع الحجاب الحاجز. (الجدول 1)

الجدول 1. عوامل أخرى تسبب ارتفاع الحجاب الحاجز بخلاف الانغلاف

تم تعريف ارتفاع الحجاب الحاجز لأول مرة من قبل جان لويس بوتيت ونشر في عام 1760. تم استخدام مصطلح "انحراف الحجاب الحاجز" لأول مرة من قبل بيكلارد في عام 1829.

في حين أنه من غير الممكن الكشف عن السبب المسبب في غالبية المرضى (انفتاق الحجاب الحاجز مجهول السبب)، فإن الأورام الخبيثة، والصدمات، والالتهابات، والأسباب الطبية (جراحة المنصف والقلب)، والأمراض العصبية العضلية، تُعد أسبابًا مسببة مهمة. على الرغم من أنه لا يمكن دائمًا تفسير السبب بشكل كامل، إلا أن انفتاق الحجاب الحاجز الخلقي والمكتسب ينقسم إلى مجموعتين: تلك المتعلقة بشلل العصب الحجابي، وتلك غير المرتبطة به. وهو من الأمراض النادرة التي غالبًا ما تُكتشف عرضيًا بعد الصدمة أو أثناء التحقيق في مسببات ضيق التنفس.1 على الرغم من إمكانية الكشف عن السبب لدى العديد من المرضى، إلا أنه لا يمكن الكشف عنه تمامًا لدى بعضهم. يُعتقد أن السبب الكامن لدى هؤلاء المرضى هو العدوى الفيروسية.2

السبب الرئيسي لانفتاق الحجاب الحاجز الخلقي هو عيب خلقي في نمو عضلة الحجاب الحاجز، يتميز بانخفاض في عدد أليافها العضلية. يمكن تقسيم ارتفاع الحجاب الحاجز المكتسب إلى فئتين: شللية وغير شللية. السبب الرئيسي لانفتاق الحجاب الحاجز الشللي هو فشل العصب الحجابي في العمل بعد الصدمة أو الورم أو الجراحة. في حالات تلف العصب الحجابي، يُلاحظ ارتفاع الحجاب الحاجز في الجانب المصاب.

 

التشخيص

 

على الرغم من ندرته، يُعدّ انفتاق الحجاب الحاجز أكثر شيوعًا لدى الرجال، وعادةً ما يكون في الجانب الأيسر. يُعدّ اضطراب التنفس المكتسب العرض الأكثر شيوعًا لدى البالغين. ولأن الحجاب الحاجز هو العضلة التنفسية الرئيسية، يشكو غالبية المرضى من زيادة ضيق التنفس، خاصةً مع بذل مجهود وعند الاستلقاء. وفي حالات أقل شيوعًا، قد يكون السعال أو الألم خلف القص أو فوق المعدة من الأعراض أيضًا. قد تظهر أعراض قصور التنفس أيضًا بسبب أمراض الرئة الكامنة أو انخفاض احتياطي الرئة. بالإضافة إلى ذلك، قد تظهر أعراض الغثيان أو القيء أو انتفاخ البطن أو التجشؤ أو زيادة أصوات الأمعاء بشكل غير طبيعي. وقد يرتبط أيضًا باضطرابات النوم. لذلك، يجب إجراء تخطيط النوم للمرضى الذين يعانون من انفتاق/شلل الحجاب الحاجز والذين تظهر عليهم أعراض ويعانون أيضًا من اضطرابات النوم. قد يستفيد المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمتلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي من الجراحة، وقد تتحسن الأعراض تمامًا أو تخف. وبهذه الطريقة، يمكن أيضًا منع الأمراض المصاحبة طويلة الأمد لاضطرابات النوم.3،4

غالبًا ما يُشخَّص هذا المرض عرضيًا باستخدام الأشعة السينية الخلفية الأمامية (PA) أو الأشعة السينية الجانبية للصدر. مع أن ارتفاع الحجاب الحاجز في الأشعة السينية المباشرة قد لا يشير إلى شلل الحجاب الحاجز، إلا أنه يمكن استبعاد الشلل إذا لم يُلاحظ ارتفاع الحجاب الحاجز. يُعد التصوير المقطعي المحوسب للصدر (CT)، وعند الضرورة، الموجات فوق الصوتية، من الطرق القيّمة أيضًا في إظهار المرض الكامن. (الشكل 1). ومع ذلك، فإن قدرة هذه الطرق على التمييز بين انفتاق الحجاب الحاجز والفتق محدودة. ويمكن أيضًا استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي عند الضرورة. الشكل 1: انفتاق الحجاب الحاجز الأيسر (أشعة سينية للصدر الخلفية الأمامية، أشعة سينية جانبية للصدر الأيسر)، انفتاق الحجاب الحاجز الأيسر في الأشعة المقطعية للصدر.

 

في حالة تأثر العصب الحجابي، تقل حركات الحجاب الحاجز أو تغيب تمامًا عند استخدام التنظير الفلوري، أو قد تُلاحظ حركات متناقضة للحجاب الحاجز. في المرضى الذين يُستنشقون فجأةً أثناء التنظير الفلوري، يتحرك الحجاب الحاجز الطبيعي للأسفل، بينما يتحرك الحجاب الحاجز المشلول للأعلى. يجب إجراء التنظير الفلوري أو التصوير بالموجات فوق الصوتية، خاصةً في حالات انفتاق الحجاب الحاجز الأيمن. اليوم، حل التصوير بالموجات فوق الصوتية محل التنظير الفلوري تمامًا تقريبًا. يمكن قياس سمك الحجاب الحاجز بسهولة، ويمكن تقييم حركاته باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية للصدر. يجب ألا ننسى أن الأمراض الموجودة تحت الحجاب الحاجز (مثل تضخم الكبد، والخراج تحت الحجاب الحاجز، والأمراض داخل البطن) يمكن أن تسبب ارتفاع الحجاب الحاجز الأيمن، كما يمكن أن يُحاكي الانصباب الجنبي وأكياس التامور انفتاق الحجاب الحاجز.

يمكن أن تكون اختبارات وظائف الرئة (PFTs) مفيدة في تقييم مرضى ضيق التنفس المصحوب بانسداد الحجاب الحاجز، وغالبًا ما يكون لدى هؤلاء المرضى انخفاض في قيم FEV1 وFVC. ونظرًا لعدم قدرة الحجاب الحاجز المعطل على الانكماش بشكل كافٍ، يحدث انخفاض في أحجام الرئة ومرونتها. وينعكس ذلك في قيم قياس التنفس، حيث تنخفض قيم FVC وFEV1. على الرغم من أن قيم PFT عادةً ما تكون غير طبيعية لدى المرضى الذين يعانون من أعراض انسداد الحجاب الحاجز/الشلل، إلا أن هذه القيم غالبًا لا ترتبط بشدة ضيق التنفس. تُعد اختبارات وظائف الرئة المعيار الأكثر موضوعية المستخدم لاستبعاد العوامل الأخرى في التشخيص التفريقي لضيق التنفس، وفي التقييم قبل الجراحة لانسداد الحجاب الحاجز، وفي المتابعة بعد الجراحة، وفي الاستجابة للجراحة.

في التشخيص التفريقي، يجب فحص أسباب ضيق التنفس الناتج عن الجهد وزيادة ضيق التنفس بعناية، مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن، وقصور القلب الاحتقاني، والسمنة المفرطة.

 

العلاج

في حال وجود أعراض لشلل الحجاب الحاجز، يكون العلاج جراحيًا. وبغض النظر عن السبب، يُعدّ الطي هو الطريقة الجراحية الأساسية.2,5

تهدف عملية الطي الجراحي إلى تثبيت الحجاب الحاجز الضامر، الرقيق، المترهل، والمرتفع، ومنع أعضاء البطن من التحرك إلى الجانب المتلاشي أثناء الشهيق، ومنع تطور انخماص الرئة الخطي الحشوي الناتج عن انضغاط انزياح المنصف وارتفاع الحجاب الحاجز. بالإضافة إلى ذلك، يُعاد ارتفاع الحجاب الحاجز إلى الوضع الطبيعي عن طريق الطي، ويُعاد تنظيم الضغط السلبي داخل الصدر اللازم لتمدد الرئة المقابلة، مما يُحسّن الأداء الرياضي.2،6

في الحالات التي لا تظهر عليها أعراض، والانسدادات الثانوية الناتجة عن الأورام، حتى لو تم اكتشاف الانسداد في صورة الصدر بالأشعة السينية، لا يوجد ما يستدعي إجراء جراحة إلا إذا كانت مصحوبة بأعراض وضرورية. (الشكل 2)

الشكل 2. حالة بدون أي استطباب جراحي

 

يُشار إلى الجراحة عندما تكون الأعراض التنفسية (عادةً ضيق التنفس، وخاصة ضيق التنفس عند بذل مجهود أو ضيق التنفس الاضطجاعي، ونادرًا ما يكون السعال) أو عندما تكون النتائج المعدية المعوية (عسر الهضم، انتفاخ البطن) عند مستوى يؤثر على حياة المريض. بعد استبعاد الورم، يمكن اتخاذ قرار الجراحة من خلال النظر في شدة المريض السريرية ومدة الأعراض. ​​إذا كان سبب الانسداد هو الشلل وكانت الأعراض جديدة، فيمكن الانتظار لمدة 6-12 شهرًا حتى تتضح الصورة لدى هؤلاء المرضى، وفي حالات أخرى غير الشلل، نعتقد أنه لا توجد حاجة لانتظار الجراحة لدى المرضى الذين يعانون من أعراض سريرية (ضيق التنفس عند بذل مجهود) وانسداد رئوي واضح شعاعيًا. من الممكن الشفاء التلقائي، وإن كان نادرًا، في حالات الانسداد التي تحدث في فترة ما بعد الجراحة المبكرة. يجب مراقبة الحالات التي لا تظهر عليها أعراض ويجب النظر في العلاج الجراحي في حالة ظهور أعراض أو تدهور وظائف الجهاز التنفسي. بالإضافة إلى ذلك، عندما تتطور إصابة العصب الحجابي لدى المرضى الذين يخضعون لجراحة الصدر (خاصة في استئصال الرئة)، يمكن إجراء طي الحجاب الحاجز الوقائي في نفس الجلسة لتقليل المضاعفات التنفسية المستقبلية.7 بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون جهاز التنفس الصناعي، لا يُمنع إجراء الطي إذا كان ذلك ضروريًا.

كان وود أول من اقترح فكرة إمكانية تقليل حجم الحجاب الحاجز عن طريق تجعيده في عام 1916. وفي عام 1923، أجرى موريسون أول جراحة ناجحة لتضييق الحجاب الحاجز وحدد المبدأ الجراحي الذي لا يزال مستخدمًا حتى الآن.

تم تعريف العديد من الطرق في جراحة انفتاق الحجاب الحاجز، واستُخدمت على مر التاريخ. الطريقة التقليدية للمرضى الذين يعانون من انفتاق الحجاب الحاجز المصحوب بأعراض هي الطي المفتوح عبر الصدر أو البطن. يمكن أن تُحسّن هذه الطريقة أعراض المرضى بشكل ملحوظ، وتُحسّن وظائف الجهاز التنفسي بشكل ملحوظ. ومع ذلك، فإن الجراحة المفتوحة تُعد باضعة، وقد تُسبب بعض الأمراض، بل وحتى الوفاة. إنها ليست خيارًا جيدًا، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة وضعف في سعة الرئة. بالإضافة إلى ذلك، مهما صغر حجم الشق الجراحي المُستخدم في هذه الجراحة، والتي تُجرى لتقليل الضائقة التنفسية والتخلص منها، فقد يكون له تأثير مُقيد على كل من الألم ووظائف الجهاز التنفسي في فترة ما بعد الجراحة، مما يُقلل من نجاح النتيجة المتوقعة للجراحة.2

لتقليل عيوب الجراحة المفتوحة عبر الصدر، أجرى غاراجوزلو وزملاؤه أول عملية طيّ للحجاب الحاجز بالمنظار الصدري لمريض يبلغ من العمر 72 عامًا، مصاب بإصابة في العصب الحجابي الأيسر وشلل في الحجاب الحاجز الأيسر بسبب سرطان الغدة الزعترية، وذلك عام 1995. لا يختلف هذا الإجراء تقنيًا عن الجراحة التقليدية عبر الصدر، إلا أنه يُجرى بمساعدة الفيديو. في عام 1996، طوّر مورو وزملاؤه ونشروا طريقة تنظير صدري أكثر قابلية للتطبيق تقنيًا من طريقة غاراجوزلو.8

كانت أولى تطبيقات جراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو (VATS) مُعظمها لدى الرضع والأطفال.9 وفي الأدبيات، وفي السلسلة الأولى من المنشورات المتعلقة بالبالغين، كانت الحالات التي طُبِّقت فيها جراحة بضع الصدر وجراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو (VATS) مُجتمعةً في الغالب. أما اليوم، فقد حلَّت الأساليب الجراحية المفتوحة محلَّ الأساليب الجراحية قليلة التوغل. تُفضَّل الجراحة المفتوحة فقط لدى المرضى الذين لا يُمكنهم استخدام أنبوب مزدوج التجويف لجراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو (VATS)، أو لا يتحملونها، أو لدى المرضى الذين لا يستطيعون إجراء جراحة قليلة التوغل بسبب التصاقات الجنبية/الصفاقية المُتقدِّمة الناتجة عن أمراض وجراحات سابقة. (الجدول 2)

الجدول 2. الأساليب الجراحية في أمراض الحجاب الحاجز

 

في نهج VATS، يتم وضع المريض في وضعية الاستلقاء الجانبي و30 درجة عكس ترندلنبورغ، كما هو الحال في الجراحة المفتوحة. يتم فتح المنفذ الأول من الحيز الوربي السادس (ICA) في خط منتصف الإبط ويتم تحديد موقع المنفذين الآخرين بعد استكشاف الحجاب الحاجز، ويستخدم بعض الجراحين ثاني أكسيد الكربون لخفض الحجاب الحاجز. أثناء الجراحة، يتم إجراء الطي باستخدام أدوات تنظير الصدر فقط (Endograsper وEndostitch وما إلى ذلك). في الأدبيات، يتراوح عدد المنافذ المستخدمة في VATS بين 2 و4، ويذكر أنه يمكن إجراء هذا الإجراء بمنفذ واحد. 10 على الرغم من أن الأدوات التنظيرية المستخدمة في إجراء VATS مناسبة لانحراف الحجاب الحاجز عند الرضع والأطفال، إلا أنه من الصعب نسبيًا إجراء الطي مع شد كافٍ باستخدام الأدوات التنظيرية عند البالغين لأن الحجاب الحاجز له مساحة سطح أكبر وسمك أكثر سماكة.

في عملية طيّ الحجاب الحاجز بتقنية RATS، يكون المريض في وضعية الاستلقاء الجانبي، والرأس في وضعية ترندلنبورغ عكسية بزاوية 10 درجات. يُفتح المنفذ الأول من أعلى نقطة في الحجاب الحاجز، ويُحقن ثاني أكسيد الكربون في التجويف الصدري. بعد ذلك، يُفتح منفذ الكاميرا من الشريان السباتي الداخلي الرابع، وبعد الاستكشاف، يُفتح منفذان آخران لأذرع الروبوت، وتُجرى عملية الطيّ. على الرغم من أن الصورة ثلاثية الأبعاد وعدم وجود قيود على الحركة أثناء عملية الطيّ تبدو من بين مزاياها، إلا أن ارتفاع تكلفة تقنية RATS وصعوبة الوصول إليها وانتشارها الواسع يُعدّان من عيوبها.

طريقة أخرى هي الطريقة الهجينة، وتُسمى شق الصدر المصغر بمساعدة الفيديو. هذه الطريقة عبارة عن عملية ثني تُجرى باستخدام منفذ كاميرا واحد وفتحة صدر واحدة مساعدة. وبالتالي، يُمكن استخدام الأدوات الجراحية المفتوحة بسهولة، ويُجرى الإجراء براحة الجراحة المفتوحة. تُضاء المنطقة داخل الصدر، وعند إمساك الحجاب الحاجز وسحبه، يُمكن رؤية الهياكل الموجودة تحته بسهولة من خلال الإضاءة الشفافة. ليس من السهل خياطة الحجاب الحاجز بسماكة وطول كافٍ باستخدام الغرزة الداخلية، مما يُصعّب خلق شد كافٍ. علاوة على ذلك، يُمكن لمواقع المنافذ الثلاثة أو الأربعة المستخدمة في جراحة الصدر بمساعدة الفيديو أن تُؤدي إلى شق كامل مفيد. هذه الطريقة، التي وصفها لاي وباترسون لأول مرة عام ١٩٩٩، وأُبلغ عنها كحالة واحدة، عُدِّلت لاحقًا بواسطة رومبولا وآخرون، وطُبِّقت في ١٨ حالة.١٠،١١

لقد قمنا بنجاح بتطبيق نسخة معدلة من هاتين الطريقتين بخصائص مختلفة في حالات الاضطراب الحجابي.12-16

في هذه الطريقة، تم تنبيب المريض تحت التخدير العام باستخدام أنبوب تنبيب مزدوج التجويف وفقًا للجانب. تم وضع المرضى على طاولة العمليات في وضع الاستلقاء الجانبي مع وضع جانب العملية في الأعلى، مع رفع الرأس بمقدار 30-45 درجة. وبهذه الطريقة، تم إنزال أعضاء البطن وتم تقليل ضغط أعضاء البطن على الحجاب الحاجز. تم وضع الذراع على جانب العملية بطريقة لا تعيق حركة الكاميرا الداخلية. تم إدخال أنبوب أنفي معدي لتوفير تخفيف الضغط على المعدة وتقليل انتفاخ البطن. هذا الإجراء مهم بشكل خاص على الجانب الأيسر، مما يسمح للحجاب الحاجز بالنزول بسهولة أكبر وتقليل التوتر، مما يسمح بسهولة المناورة للجراح. قد لا يتم إجراؤه على الجانب الأيمن، ولكن يمكن إجراؤه. في هؤلاء المرضى، لا تكون هناك حاجة إلى تطهير إضافي للأمعاء.

يجلس الجراح الذي سيجري العملية خلف المريض إذا كان الانفتاق على اليمين وأمامه إذا كان الانفتاق على اليسار. أولاً، فُتح منفذ بقطر 10 مم (5 مم) للكاميرا الداخلية من الشريان السباتي الداخلي الثالث أو الرابع في خط الإبط. تم تقييم تجويف الصدر والحجاب الحاجز المنفتق باستخدام منظار بزاوية صفر (30 درجة). بدأت التهوية أحادية الجانب وتم تفريغ الرئة على الجانب الذي سيتم فيه تطبيق الطي. تم تحديد مكان التصاق الحجاب الحاجز الرقيق والمنفتق بجدار الصدر، وتم فتح بضع صدري مفيد بطول 3-4 سم من خط الإبط الأوسط على بعد ضلعين أعلاه (عادةً الشريان السباتي الداخلي السابع أو الثامن). بهذه الطريقة، تم تحديد مستوى شد الحجاب الحاجز (يمكن استخدام طرف إبرة حقنة عبر الصدر عند الحاجة لذلك)، وتم توفير مساحة مناسبة وكافية للعمل مع الأدوات المستخدمة في الجراحة المفتوحة (أو يفضل الأدوات المفتوحة المُطورة لتنظير الصدر). في عمليات سحب الصدر الخدمية، استُخدمت في البداية مباعدات الأطفال ومباعدات فايتلانر، ثم مباعدات حماية الجروح (مثل أليكسيس وغيرها) في جميع الحالات.

تم وضع الغرز أولاً بإبرة وملقط، بدءًا من أقرب نقطة يلتصق فيها الحجاب الحاجز بجدار الصدر، من الجانبي إلى الإنسي، وبدءًا من النقطة التي يجلس فيها التامور على الحجاب الحاجز، باستخدام غرزة حريرية إبرة رقم 1 في صف واحد مستمر. يمكن وضع الغرز الأولى مباشرة عن طريق رؤية الحجاب الحاجز مباشرة من المبعاد وتطبيق حمالة بمساعدة الغرز، بينما يمكن وضع الغرز النهائية بسهولة من خلال النظر إلى الشاشة. تم رفع الحجاب الحاجز بالملقط أو المشابك وتم تطبيق الطي دون إتلاف الأعضاء البطنية بمساعدة ضوء الكاميرا وطريقة الإضاءة. عندما كانت عملية الطي في أقصى وسط، تم شد خط الطي مثل زنبرك من كلا طرفي الخياطة بمساعدة إصبع وتم ربط عقدة في أقرب نقطة إلى بضع الصدر النفعي، وتم استخدام دافع العقدة عند الضرورة. مع هذا الصف الأول من الغرز، ظهرت خطوط طيّ أخرى، وسهّلت الإجراءات اللاحقة. ثم، بالطريقة نفسها، خُيط صفّان من الغرز على جانبي هذا الصف الأول من الغرز لتوفير شدٍّ كافٍ في الحجاب الحاجز، ثم أُعيد الحجاب الحاجز إلى وضعه الطبيعي.

إذا كان الحجاب الحاجز للمريض رقيقًا للغاية ويُعتقد أن الغرز قد تتمزق، فيمكن استخدام غرزة ربط. أثناء عملية الطي، حرصنا على عدم محاولة تمرير الإبرة عبر الطيات المتكونة عند تثبيت الحجاب الحاجز، وهو مرتخي وفضفاض، بالملقط، وعدم إدخال الإبرة بشكل سطحي أو عميق جدًا. بهذه الطريقة، تم طي الحجاب الحاجز بقوة شديدة، وتم منع أي مضاعفات محتملة تتعلق بالهياكل الموجودة تحت الحجاب الحاجز. بعد التحقق من شد الحجاب الحاجز بإصبع أو أداة، تمت مراجعة المجال بأكمله بمساعدة كاميرا. يجب الحرص على عدم الإفراط في شد الحجاب الحاجز نتيجة الطي، لأن الغرز الموضوعة قد تتمزق في الحالات التي يزداد فيها الضغط داخل البطن.

تم إدخال أنبوب صدري مقاس 24 أو 28 في التجويف الجنبي من خلال بضع الصدر النفعي ووضعه في التجويف الجنبي مع طرفه في القمة. يجب إغلاق الشق جيدًا وإلا فقد يحدث فتق في الرئة، وأعتقد أنه يمكن وضع غرزة بينية واحدة إذا لزم الأمر. تم إجراء صور شعاعية للصدر بعد العملية الجراحية لجميع المرضى لمعرفة مستويات الحجاب الحاجز في الفترة المبكرة. تم إنهاء الأنبوب الأنفي المعدي مع بداية حركات الأمعاء في اليوم الأول بعد الجراحة وبدأ جميع المرضى في اتباع نظام غذائي طري. إذا لم يكن هناك تصريف أو تسرب هواء وتوسعت الرئة في صورة الصدر الشعاعية PA، فيمكن عادةً إزالة المصرف في نهاية اليوم الأول أو الثاني بعد الجراحة. يمكن خروج المريض الذي تمت إزالة المصرف بعد إجراء صورة شعاعية للصدر للمتابعة. بعد الخروج، يُنصح المريض بعدم الإصابة بالإمساك لفترة من الوقت وعدم رفع الأشياء الثقيلة.

تم وصف العديد من الطرق في الأدبيات الخاصة بثني الحجاب الحاجز؛ الخيوط الجراحية المربوطة يدويًا على شكل حرف U، والخيوط الجراحية المصفوفة، والخيوط المستمرة مع أو بدون دبابيس أو دبابيس، والطرق مع أو بدون شبكة، واستئصال جزء من الحجاب الحاجز وإحضار الجزء المتبقي من طرف إلى طرف باستخدام خيوط متداخلة. 8،14

على الرغم من عدم وجود دراسة تُقارن بين تقنية VATS وتقنية الطي، إلا أن دراسة أجراها إيفمان وآخرون قارنت تقنيات الطي المُجراة عبر بضع الصدر. في سلسلة من 42 حالة، قورنت تقنيتا الطي الأكورديوني والطي بالمنظار، ووُجد أن الزيادات في قيم قياس التنفس متشابهة بين المجموعتين. وشُدد على وجود زيادة في اختبارات قياس التنفس بغض النظر عن التقنية المُستخدمة.17 يعتمد اختيار طريقة الطي على خبرة الجراح وتدريبه وتفضيلاته. ويُعدّ تحسن ضيق التنفس أهم مقياس للنجاح السريري.

نفضل استخدام خيوط طي الأكورديون مع خيوط متقطعة متصلة غير قابلة للامتصاص، مثل خيوط الحرير. كما يمكن استخدام خيوط البرولين والبوليستر كمواد خياطة. استخدمنا أيضًا خيوط بليدجيت في بعض الحالات التي كان فيها الحجاب الحاجز رقيقًا جدًا، وتوقعنا تمزقه مع الخيوط. لا نفضل استخدام الدبابيس خوفًا من تمزقها نتيجةً للشد الناتج عن الحجاب الحاجز، كما لا نفضل استئصال الحجاب الحاجز نظرًا للحاجة إلى نسيج سميك بما يكفي، حتى لو كان رقيقًا. لا نوصي باستخدام الشبكة، ونعتقد أنه لا يُستخدم إلا في الحالات المتكررة.

في حالات انفتاق الحجاب الحاجز الأيمن، يجب توخي الحذر الشديد والدقة. يجب التحقيق في سبب الانفتاق بدقة، وإجراء التنظير الفلوري إن أمكن. ونظرًا لقلة استخدام التنظير الفلوري، فقد فضلنا في السنوات الأخيرة التصوير بالموجات فوق الصوتية للحجاب الحاجز. وبالتالي، يمكن قياس حركة الحجاب الحاجز وسمكه بسهولة. كما يجب فحص أعراض المريض ووظائفه التنفسية بعناية من حيث مرض الانسداد الرئوي المزمن والسمنة وقصور القلب. في حين لم تُعطَ أي مؤشرات للجراحة في أربع حالات من انفتاق الحجاب الحاجز الأيمن، إلا أنه في حالتين وُجد الحجاب الحاجز طبيعيًا أثناء الجراحة، وتم التخلي عن عملية الطي.

حتى في الحالات التي سبق لها التعرض لصدمة، عند إجراء بضع الصدر، من الممكن حدوث انصباب الحجاب الحاجز بدلًا من تمزقه. في الواقع، قد تحدث أمراض مختلفة، مثل فتق الحجاب الحاجز وكيس التامور. لذلك، حتى في حال وجود تاريخ من الصدمات، نوصي ببدء جميع أمراض الحجاب الحاجز باستخدام جراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو. لأنه في الجراحة المغلقة، يمكن التحويل إلى الجراحة المفتوحة في أي وقت عند الحاجة، أما في الجراحة المفتوحة، فلا يمكن التحويل إلى الجراحة المغلقة.

في عيادة جراحة الصدر بجامعة العلوم الصحية، مركز أبحاث وتطبيقات أمراض الصدر وجراحة الصدر في إسطنبول سوريا باشا، خضعت 106 حالات، بين ديسمبر 2009 ومايو 2025، تعاني من أعراض ضيق التنفس الناتج عن الجهد، وشُخِّصت بشلل الحجاب الحاجز وانفتاقه، لجراحة طفيفة التوغل مع طيّ الحجاب الحاجز. في جميع الحالات، تحسنت الأعراض السريرية بشكل كامل أو كبير في فترة ما بعد الجراحة. لم تُلاحظ أي وفيات، وظهرت مضاعفات طفيفة على أكثر من عشر حالات (انفتاق رئوي في حالة واحدة)، بينما عانت حالة واحدة من انتكاس المرض، وكانت المتابعة كافية. (الشكل 3)

الشكل 3: حالتنا رقم 106 التي خضعت لطيّ الحجاب الحاجز بمساعدة الفيديو

 

في دراسة أطروحة الدكتوراه التي أجريت على 50 حالة بعنوان "تأثير الجراحة طفيفة التوغل على وظائف الجهاز التنفسي في انفتاق الحجاب الحاجز" التي أجراها الدكتور دينيز جورير في عام 2017 والتي كنت مشرفًا على أطروحتها في نفس المؤسسة؛ عند مقارنة قيم FEV1 (% وlt) قبل الجراحة وبعدها للمرضى، وُجدت زيادة ذات دلالة إحصائية في كلا المعلمتين (p < 0.001). كان هناك متوسط ​​زيادة بنسبة 12.1٪ في قيم FEV1 (lt). وبالمثل، عند مقارنة قيم FVC قبل الجراحة وبعدها (% وlt)، وُجدت زيادة ذات دلالة إحصائية في كلا المعلمتين (p < 0.001). كانت هناك زيادة بعد الجراحة بنسبة 11.5٪ في قيم FVC (lt). تم اكتشاف تكرار في مريض واحد أثناء المتابعات طويلة الأمد؛ لم يقبل هذا المريض الجراحة وتمت متابعته.

يُنصح بإجراء الجراحة في الحالات المصحوبة بأعراض مثل انفتاق الحجاب الحاجز وضيق التنفس الناتج عن الجهد، وخاصةً في الجانب الأيسر. يُعدّ طيّ الحجاب الحاجز بالجراحة طفيفة التوغل اليوم طريقة سهلة وسريعة وفعّالة للغاية في علاج أمراض الحجاب الحاجز، وخاصةً انفتاق الحجاب الحاجز، كما هو الحال في هياكل الصدر الأخرى. في هذه الطريقة الجراحية، التي تُستخدم فيها الأدوات المستخدمة في الجراحة المفتوحة، يمكن تحقيق شد كافٍ للحجاب الحاجز مماثل لذلك الموجود في الجراحة المفتوحة، ويمكن تحقيق تحسينات ذات دلالة إحصائية في اختبارات قياس التنفس. في الوقت نفسه، وكما هو الحال في الجراحات الأخرى التي تُجرى بالجراحة طفيفة التوغل، يقلّ الألم والاعتلال بعد الجراحة، وتزداد راحة المريض، وتتسارع عملية التعافي، ويُغادر المريض المستشفى بسرعة.18-21

نود التأكيد مجددًا على أن الجراحة طفيفة التوغل والثني هما الخياران الرئيسيان للمرضى الذين يعانون من أعراض انفتاق الحجاب الحاجز.

 

*توصية للمشاهدة: الجراحة طفيفة التوغل في حالة انفتاق الحجاب الحاجز، https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*توصية للمشاهدة: البروفيسور د. عرفان يالتشينكايا، الجراحة طفيفة التوغل في حالة انفتاق الحجاب الحاجز والشلل، كلية جراحة الصدر، 2024،

 

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

المصادر:

 

1.      Yalçınkaya İ. Dispne etyolojisinin araştırılması sırasında saptanan nadir bir patoloji: Diyafram evantrasyonu (مرض نادر تم اكتشافه أثناء التحقيق في مسببات ضيق التنفس: انفتاق الحجاب الحاجز) Akciğer Bülteni 2019;5(2):51-5.

2.      Yalçınkaya İ. Diyafram paralizisi ve evantrasyonu (شلل الحجاب الحاجز وانفتاقه). Yalçınkaya İ, editör. Diyafram Hastalıkları. Toraks Cerrahisi Bülteni 2013;4(4):266-71.

3.      Oruc O, Sarac S, Afsar GC, Topcuoglu OB, Kanbur S, Yalcinkaya I, Tepetam FM, Kirbas G. Is polysomnographic examination necessary for subjects with diaphragm pathologies? Clinics 2016;71(9):506-10.

4.      Sarac S, Salturk C, Oruc O, Kanbur Metin S, Bayram S, Karakurt Z, Yalcınkaya I. Sleep-related breathing disorders in diaphragmatic pathologies. Sleep and Breathing 2021;26:959-963.

5.      Derdiyok O, Yalçınkaya İ. Diyafram patolojilerinde cerrahi yaklaşım (النهج الجراحي لأمراض الحجاب الحاجز). In: Göğüs Cerrahisi. Metin M, Cansever L, Sezen CB (eds). Akademisyen Yayınevi, Ankara, 2022, Sh.415-20.

6.      Işık AF, Yalçınkaya İ, Kurnaz M. Erişkinlerde diyafragma yükselmeleri; Cerrahi gerekli mi? (ارتفاع الحجاب الحاجز عند البالغين؛ هل الجراحة ضرورية؟)Van Medical Journal 2002;9(1):33–7.

7.      Yalçınkaya İ,  Doğruyol MT. Prophylactic chest surgery procedures. In: Dilek ON, Uranues S,  Latifi R, eds. Prophylactic Surgery. 1 st ed. Switzerland: Springer; 2021. p. 371-8.

8.      Gürer D, Atinkaya C, Yalçınkaya İ. Diyafram eventrasyonu (انفتاق الحجاب الحاجز) . In: Eren TŞ, editor. Torasik Cerrahi. 1st ed. İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi 2019; p. 53–60.

9.      İrdem AK, Doyurgan O, Kılıç Y, Balık H. İnfantlarda konjenital kalp cerrahisi sonrasında gelişen diyafram felcinin cerrahi tedavisi (العلاج الجراحي لشلل الحجاب الحاجز الذي يتطور بعد جراحة القلب الخلقية عند الرضع). Dicle Tıp Dergisi 2024;51(3):415-24.

10.  Rombolá C, Crespo MG, López PT, Martínez AH, Atance PL, Ramírez AT, et al. Video-assisted minithoracotomy diaphragmatic plication: respiratory effects in adults. Thorac Cardiovasc Surg. 2016;64(08):647–53.

11.  Lai DTM, Paterson HS. Mini-thoracotomy for diaphragmatic plication with thoracoscopic assistance. Ann Thorac Surg. 1999;68(6):2364–5.

12.  Yalçınkaya İ. Plikasyon (الثني). In: Toker A, Batırel HF, editors. Çağdaş Videotorakoskopik Cerrahide Teknikler ve Sonuçlar. 1st ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2014; p. 157–62.

13.  Yalcinkaya I, Evman S, Lacin T, Alpay L, Kupeli M, Ocakcioglu I. Video-assisted minimally invasive diaphragmatic plication: feasibility of a recognized procedure through an uncharacteristic hybrid approach. Surg Endosc. 2017;31(4):1772–7.

14.  Yalçınkaya İ, Atinkaya Baytemir C. Diyafram Eventrasyonu ve Paralizisi (انفتاق الحجاب الحاجز والشلل). In: Yalçınkaya İ, editor. Diyafram Hastalıkları. 1st ed. Ankara: Türkiye Klinikleri Yayınevi, 2020; p. 38–44.

15.  Doğruyol MT, Yalçınkaya İ. Chapter 75: VATS plication of diaphragm. In: Advanced Thoracic Surgery; Balcı AE, Ersöz H, Yüksel M (editors), Ankara; Akademisyen Kitabevi, 2021;781-5.

16.  Yalçınkaya İ. VATS İle diyafram cerrahisi (جراحة الحجاب الحاجز باستخدام تقنية VATS). In: Minimal İnvazif Torasik Yaklaşımlar; Metin M, Sezen CB (editors), İstanbul; Medical Network, 2021;291-308.

17.  Evman S, Tezel C, Vayvada M, Kanbur S, Urek S, Baysungur V, Yalçınkaya I. Comparison of mid-term clinical outcomes of different surgical approaches in symptomatic diaphragmatic eventration. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2016;224-29.

18.  Nardini M, Jayakumar S, Migliore M, Nosotti M, Paul I, Dunning J. Minimally invasive plication of the diaphragm: A single-center prospective study. Innovations 2021;16(4):343-9.

19.  Gritsiuta AI, Gordon M, Bakhos CT, Abbas AE, Petrov RV. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations 2022;17(3):180-90.

20.  Gilbert A, Wei B. Diaphragmatic plication: current evidence and techniques in the management of the elevated hemidiaphragm. Video-Assisted Thoracic Surgery 2023;8.

21.  Balamurugan G, Bhandarwar A, Wagh A, Bakhshi G, Ansari K, Bhondve S, Dhimole N, Jawale H. Comparison of short-term outcomes of video-assisted thoracoscopic (VATS) plication of diaphragmatic eventration-a six-year prospective cohort study. Updates in Surgery 2024;76(1):279-88.