膈肌膨出

膈肌膨出

 

伊尔凡·亚尔钦卡亚教授

伊斯坦布尔哈米迪耶健康科学大学医学院，胸外科系，苏雷亚帕萨胸部疾病与胸部外科健康与应用研究中心，胸部外科诊所

邮箱：profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

摘要：对于有症状的膈肌膨出患者，微创折叠术是首选。

 

关键词：膈肌膨出、折叠术、电视辅助胸腔镜手术、微创手术

 

定义、历史和病因

膈肌膨出是指在肋骨部分和器官连接完好的情况下，膈肌全部或部分永久性抬高。另一种定义是指膈肌永久性抬高，但膈肌肌肉附着点没有任何缺陷，胸腔和腹腔的完整性也没有受到破坏。“膨出”和“麻痹”这两个术语经常被混淆。麻痹是指由去神经支配导致的肌肉退化，是引发“膨出”的病理之一。然而，膨出并不总是伴有麻痹。尽管如此，“膨出”一词仍可互换使用，用于描述膈肌麻痹和“膨出”。事实上，任何膈肌抬高，无论是由膨出、麻痹还是其他病因引起的，都称为膈肌抬高。（表 1）

表 1. 除“膨出”外，导致膈肌抬高的其他因素

 

膈肌高度最早由 Jean Louis Petit 定义，并于 1760 年发表。“膈肌膨出”这一术语最早由 Beclard 于 1829 年使用。

虽然大多数患者（特发性膈肌膨出）的病因无法确定，但恶性肿瘤、创伤、感染、医源性原因（纵隔和心脏手术）以及神经肌肉疾病是重要的病因。虽然病因有时难以完全解释，但先天性和后天性膈肌膨出可分为两类：与膈神经麻痹相关的和与膈神经麻痹无关的。膈肌膨出是一种罕见的病理，通常在创伤后或在呼吸困难病因调查过程中偶然发现。1 虽然许多患者的病因可以确定，但有些患者的病因仍不明确。这些患者的根本病因被认为是病毒感染。2

先天性膈肌膨出的主要原因是膈肌的先天发育缺陷，其特征是肌纤维数量减少。获得性膈肌抬高可分为麻痹性膈肌抬高和非麻痹性膈肌抬高两类。麻痹性膈肌膨出的主要原因是膈神经在创伤、肿瘤或手术后功能丧失。在膈神经受损的情况下，患侧膈肌抬高。

 

诊断

膈肌膨出虽然罕见，但在男性中更为常见，通常主要发生在左侧。成人获得性膈肌膨出最常见的症状是呼吸问题。由于膈肌是主要的呼吸肌，大多数患者会抱怨呼吸困难加剧，尤其是在用力和仰卧时。少数情况下，也可能出现咳嗽、胸骨后或上腹部疼痛。潜在的肺部疾病或肺储备功能下降也可能导致呼吸功能不全。恶心、呕吐、腹胀、嗳气或肠鸣音异常增多也可能是症状。膈肌膨出也可能与睡眠障碍有关。因此，对于出现症状且伴有睡眠障碍的膈肌膨出/瘫痪患者，应进行多导睡眠图检查。诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者可能受益于手术，症状通常可以完全缓解或减轻。这也可能有助于预防睡眠障碍的长期并发症。3,4

诊断通常是偶然的，通常是通过后前位 (PA) 或侧位胸片得出的。虽然普通 X 光片上的膈肌抬高可能并不代表膈肌麻痹，但如果未见抬高，则可以排除膈肌麻痹。胸部计算机断层扫描 (CT) 和必要时的超声检查也是显示潜在病变的有效方法。（图 1）然而，这些方法在区分膈肌膨出和疝气方面能力有限。必要时也可以使用磁共振成像。

图 1：左侧膈肌膨出（PA 胸片，左侧位胸片），胸部 CT 上的左侧膈肌膨出

 

如果膈神经受到影响，透视检查时膈肌运动会减弱或消失，或可见膈肌反常运动。如果患者在透视检查过程中突然吸气，正常的膈肌会向下运动，而麻痹的膈肌会向上运动。务必进行透视检查或超声检查，尤其是在右侧膈肌膨出的情况下。如今，透视检查几乎已完全被超声检查所取代。胸部超声检查可以轻松测量膈肌厚度并评估膈肌运动。切勿忘记，膈肌下的病变（例如肝肿大、膈下脓肿、腹腔内病变）可导致右侧膈肌抬高，胸腔积液和心包囊肿也可导致膈肌膨出。

肺功能检查 (PFT) 有助于评估患有膈肌膨出的呼吸困难患者，这些患者的 FEV1 和 FVC 值通常会下降。由于功能障碍的膈肌无法充分回缩，导致肺容量和顺应性下降。这反映在肺量计值中，FVC 和 FEV1 值会下降。虽然有症状的膈肌膨出/麻痹患者的 PFT 值通常异常，但这些值通常与呼吸困难的严重程度无关。在呼吸困难的鉴别诊断、膈肌膨出的术前评估、术后随访以及手术反应中，PFT 是用于排除其他因素的最客观标准。

在鉴别诊断中，尤其应仔细检查引起劳力性呼吸困难和呼吸困难加重的原因，例如慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、病态肥胖。

 

治疗

出现症状性膈肌膨出和麻痹时，应进行手术治疗。无论病因如何，折叠术均为主要手术方法。2,5

手术折叠的目的是稳定萎缩、变薄、松弛和升高的膈肌，防止吸气时腹部器官移位到肺外翻侧，并防止因升高的膈肌导致纵隔移位和压迫而发生肺实质线性肺不张。此外，通过折叠将膈肌升高降至正常位置，可恢复对侧肺扩张所需的胸内负压，从而改善运动能力。2,6

对于无症状病例以及肿瘤引起的继发性肺外翻病例，即使胸部X线片上检测到肺外翻，除非出现症状且必要，否则无需手术。（图2）

图 2. 无手术指征的病例

 

如果出现呼吸道症状（通常是呼吸困难，尤其是劳力性呼吸困难或端坐呼吸，较少见的是咳嗽）或胃肠道症状（消化不良、胀气），且严重到足以影响患者生命，则有手术指征。排除肿瘤后，可根据患者的临床严重程度和症状持续时间决定是否进行手术。如果腹胀的病因是瘫痪，且症状是近期出现的，我们认为病情可能需要 6-12 个月才会显现。对于非瘫痪病例，我们认为有临床症状（劳力性呼吸困难）且影像学证实腹胀的患者无需等待手术。术后早期腹胀可能自发缓解，但这种情况很少见。对于无症状病例，应进行监测，只有在出现症状或呼吸功能恶化时才考虑手术治疗。此外，当接受胸外科手术（尤其是全肺切除术）的患者出现膈神经损伤时，可在同一手术过程中进行预防性膈肌折叠术，以减少未来的呼吸系统并发症。7 对于使用呼吸机支持的患者，如有指征，折叠术并非禁忌。

1916 年，伍德 (Wood) 首次提出了通过皱缩膈肌来缩小膈肌的想法。1923 年，莫里森 (Morrison) 成功实施了首例膈膨出手术，并制定了至今仍在使用的手术原理。

膈肌膨出手术已有多种描述和应用。对于有症状的膈肌膨出患者，传统的治疗方法是开放性经胸或经腹折叠术。这种方法可以显著缓解症状，并显著改善呼吸功能。然而，开放性手术具有侵入性，并发症发生率高，甚至可能导致死亡。这并非理想的手术选择，尤其对于合并多种疾病且肺活量较差的患者。此外，尽管该手术切口较小，旨在缓解和缓解呼吸窘迫，但它在术后仍可能引起疼痛和呼吸功能受限，从而可能降低预期疗效。2

为了最大限度地减少开放式经胸外科手术的弊端，Gharagozloo 等人于 1995 年首次在胸腔镜下实施了膈肌折叠术，对象为一名 72 岁患者，该患者因胸腺癌导致左膈神经受累并出现左膈肌麻痹。该手术技术上与传统的经胸外科手术相同，只是在视频辅助下进行。1996 年，Mouroux 等人开发并发表了一种技术上比 Gharagozloo 方法更可行的胸腔镜手术方法。8

最早的胸腔镜辅助手术（VATS）主要应用于婴儿和儿童。9 在文献中，在第一批成人出版物中，开胸手术和VATS同时应用的病例大多是同时进行的。如今，开放手术方法已被微创手术方法所取代。开放手术仅适用于VATS无法使用双腔管插管或患者无法耐受插管的患者，或因既往疾病和手术导致严重胸膜/腹膜粘连而无法进行微创手术的患者。（表2）

表2. 膈肌病变的手术方法

 

在 VATS 方法中，患者取侧卧位，30 度反特伦德伦堡卧位，类似开放手术。第一个端口从腋中线第六肋间隙 (ICA) 打开，其他两个端口的位置在膈肌探查后确定，一些外科医生使用 CO₂ 压下膈肌。在手术中，仅使用胸腔镜器械（Endograsper、Endostitch 等）进行折叠术。文献中，VATS 使用的端口数量在 2 到 4 个之间，据称该操作可使用单个端口执行。10 虽然 VATS 手术中使用的内窥镜器械适用于婴儿和儿童的膈肌膨出，但由于成人的膈肌具有更大的表面积和更厚的厚度，使用内窥镜器械在成人中进行具有足够张力的折叠术相对困难。

使用RATS进行膈肌折叠术时，患者取侧卧位，头部呈10度反特伦德伦堡体位。在膈肌最高点处开设第一个端口，并将二氧化碳注入胸腔。然后，从第4颈内动脉（ICA）打开摄像端口，探查后，再为机器人手臂打开两个端口，并进行折叠术。虽然三维图像和折叠术中不受活动限制似乎是该方法的优势之一，但RATS的高成本、不易获得和推广也是该方法的缺点之一。

另一种方法是混合方法，称为电视辅助小切口开胸术。该方法采用1个摄像孔和1个辅助开胸手术进行折叠术。因此，该方法易于使用开放式手术器械，并具有开放式手术的舒适度。胸腔内区域可以被照亮，当抓住并牵拉膈肌时，在透照下可以轻松看到膈肌下方的结构。使用内缝合难以缝合足够厚度和长度的膈肌，这导致难以产生足够的张力。此外，电视辅助胸腔镜手术（VATS）中使用的3-4个孔位可以达到完全辅助切口。该方法最初由Lai和Paterson于1999年描述，并作为一例病例报告，后来由Rombola等人进行了修改，并应用于18例病例。10,11

我们已成功将这两种具有不同特点的方法的改良版本应用于膈肌膨出的病例。12-16

该方法在全身麻醉下，用双腔插管按侧位插入患者体内。患者取侧卧位躺在手术台上，手术侧朝上，头部抬高30-45度。这样，腹部器官被下移，腹部器官对横膈膜的压力也减小了。手术侧手臂的位置应不会妨碍内窥镜的运动。插入鼻胃管以减压胃部并减轻腹胀。该操作在左侧尤其重要，这样可以使横膈膜更容易下降并减轻张力，使外科医生更容易操作。该操作在右侧可能无法进行，但可以进行。对于这些患者，无需进行额外的肠道清洁。

如果突出在右侧，则手术医生站在患者后方；如果突出在左侧，则手术医生站在患者前方。首先，在腋窝线第 3 或 4 颈内动脉处开一个 10 毫米（5 毫米）的孔用于放置内窥镜。使用零度光学器件（30 度）评估胸腔和突出的膈肌。开始单侧通气，并对将要进行折叠术一侧的肺进行放气。确定变薄和突出的膈肌粘附于胸壁的位置，并从上方两根肋骨的腋中线（通常是第 7 或 8 颈内动脉）开一个 3-4 厘米的多功能开胸术。这样，既可以确定膈肌能够紧张的程度（为此，必要时可使用经胸注射器针头），又能为使用开放手术器械（或最好是为胸腔镜开发的开放手术器械）提供合适且充足的操作空间。在实用开胸术牵开器中，最初使用儿科牵开器和Weitlaner牵开器，后来所有病例均使用伤口保护牵开器（Alexis等）。

使用持针器和手术钳，首先沿膈肌中线缝合，从最靠近膈肌与胸壁连接点开始，延伸至心包连接点，使用单排连续的针扎 1 号丝线缝合。可以通过牵开器目视观察膈肌并将缝线绑在吊带上，直接放置初始缝合线。通过在监视器上观察膈肌，可以轻松放置最终缝合线。用手术钳或手术钳提起膈肌，并使用摄像灯透照进行折叠，避免损伤腹部器官。当折叠位于最内侧时，用手指在缝合线两端拉紧折叠线，并在最靠近开胸手术处打结。如有必要，使用打结器。第一排缝合线突出了其他折叠线，简化了后续操作。然后，以同样的方法，在第一排针脚的两侧缝上两排针脚，为横膈膜提供足够的张力，并将横膈膜降低到正常位置。

如果患者的横膈膜非常薄并且怀疑缝合线可能会撕裂，则可以使用棉球缝合线。在折叠过程中，注意不要试图将针穿过用镊子夹住松弛的横膈膜时形成的褶皱，并且不要将针插入得太浅或太深。通过这种方式，可以非常牢固地折叠横膈膜，并防止可能与横膈膜下结构相关的并发症。用手指或工具检查横膈膜张力后，借助摄像机检查整个区域。应注意不要因折叠而过度拉伸横膈膜。因为在腹内压升高的情况下，缝合线可能会撕裂。

通过开胸手术将24或28号胸管插入胸膜腔，并将其尖端置于胸腔顶端。切口应缝合得很好，否则可能会发生肺疝，我认为如果有必要，可以进行单肋间缝合。所有患者术后均拍摄PA胸片，以早期观察膈肌水平。术后第一天开始排便时终止鼻胃管，所有患者开始进食软食。如果PA胸片上没有引流和气漏并且肺扩张，通常可以在术后第一天或第二天结束时拔除引流管。已拔除引流管的患者可以在随访胸片后出院。出院后，建议患者暂时不要便秘，不要提举重物。

文献中描述了许多膈肌折叠术的方法；手工 U 型缝合线、矩阵缝合线、使用或不使用棉球或钉子的连续缝合线、使用或不使用网片的方法、切除部分膈肌并用重叠缝合线将剩余部分首尾相连的方法。8,14

虽然尚无研究比较过胸腔镜手术 (VATS) 和胸腔镜折叠术 (collision) 方法，但 Evman 等人的一项研究比较了经开胸手术进行的胸腔镜折叠术。在 42 例病例系列研究中，研究人员比较了手风琴折叠术和双胸折叠术，发现两组患者的肺量计值增加情况相似。无论采用哪种技术，肺量计值均有所增加。17 折叠术的选择取决于外科医生的专业知识、培训和偏好。呼吸困难的改善是临床成功的最重要指标。

我们应用并倾向于使用不可吸收的连续间断缝合线（例如丝线）进行手风琴折叠术。然而，普理灵和聚酯缝合线也可用作缝合材料。在少数情况下，当膈肌极薄且我们认为缝合线可能会使其破裂时，我们也使用了棉片缝合线。我们不推荐使用U形钉缝合，因为担心U形钉可能会因膈肌产生的张力而断裂；我们也不推荐使用膈肌切除术，因为即使组织已经变薄，也需要足够厚的组织。我们不推荐使用网片缝合，认为它仅适用于复发性病例。

对于右侧膈肌膨出病例，必须极其谨慎和细致。应彻底查明膨出原因，并尽可能进行透视检查。透视检查已不再常用，近年来我们更倾向于使用膈肌超声检查。这种方法可以轻松测量膈肌运动和厚度。应仔细评估患者的症状和呼吸功能，以明确是否存在慢性阻塞性肺病 (COPD)、肥胖和心力衰竭。在四例右侧膈肌膨出病例中，未提出手术指征；在两例病例中，术中发现膈肌正常，因此放弃了折叠术。

即使有创伤史，在开胸手术中也有可能发现膈肌膨出而非破裂。此外，还可以发现其他病变，例如膈疝和心包囊肿。因此，我们建议所有膈肌病变均应首先接受胸腔镜手术 (VATS)，即使有创伤史。虽然闭合手术可以随时转为开放手术，但无法转为闭合手术。

2009年12月至2025年5月期间，106例出现劳力性呼吸困难症状并确诊为膈肌麻痹和膈膨出的患者在伊斯坦布尔健康科学大学Süreyyapaşa胸部疾病和胸外科健康应用与研究中心胸部外科门诊接受了微创膈肌折叠术。所有病例术后临床症状均完全或显著缓解。无死亡病例，超过10例出现轻微并发症（1例为肺疝），1例复发，且随访充分。（图3）

图3. 我们接受VATS折叠术的第106例病例。

 

2017 年，Deniz Gürer 博士进行了一项博士论文研究，研究对象为 50 例膈疝患者，我担任该机构的论文导师；在这项研究中，比较患者术前和术后的 FEV1（% 和 lt）值，发现两个参数均有统计学意义的增加（p<0.001）。FEV1（lt）值平均增加了 12.1%。同样，比较术前和术后的 FVC（% 和 lt）值，发现两个参数均有统计学意义的增加（p<0.001）。术后 FVC（lt）值增加了 11.5%。在长期随访中发现一名患者复发；该患者未接受手术并继续随访。

对于有膈肌膨出和劳力性呼吸困难症状的病例，尤其是在左侧，手术是可行的。目前，微创膈肌折叠术是一种简单、快速且高效的膈肌病变治疗方法，尤其适用于累及其他胸腔结构的膈肌病变，尤其适用于膈肌膨出。该手术方法使用与开放手术相同的器械，可达到与开放手术相同的膈肌张力，并在肺量计检查中取得统计学上显著的改善。此外，与其他微创手术一样，该手术可降低术后疼痛和并发症发生率，提高患者舒适度，加快康复，从而加快出院速度。18-21

我们想重申，微创膈肌折叠术是出现膈肌膨出症状患者的首选手术方式。

 

*推荐观看：膈肌膨出微创手术，https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*推荐观看：İrfan Yalçınkaya 教授，膈肌膨出及瘫痪微创手术，胸外科学院，2024 年，

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

来源：

 

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2.      Yalçınkaya İ. Diyafram paralizisi ve evantrasyonu (膈肌麻痹和膈膨出). Yalçınkaya İ, editör. Diyafram Hastalıkları. Toraks Cerrahisi Bülteni 2013;4(4):266-71.

3.      Oruc O, Sarac S, Afsar GC, Topcuoglu OB, Kanbur S, Yalcinkaya I, Tepetam FM, Kirbas G. Is polysomnographic examination necessary for subjects with diaphragm pathologies? Clinics 2016;71(9):506-10.

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7.      Yalçınkaya İ,  Doğruyol MT. Prophylactic chest surgery procedures. In: Dilek ON, Uranues S,  Latifi R, eds. Prophylactic Surgery. 1 st ed. Switzerland: Springer; 2021. p. 371-8.

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EVENTRACIÓN DEL DIAFRAGMA

EVENTRACIÓN DEL DIAFRAGMA

 

Prof. Dr. Irfan Yalcinkaya

Universidad de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina Hamidiye de Estambul, Departamento de Cirugía Torácica, Centro de Investigación en Salud y Aplicaciones de Enfermedades Torácicas y Cirugía Torácica Sureyyapasa, Clínica de Cirugía Torácica

Correo electrónico: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

Resumen: En pacientes sintomáticos con eventración diafragmática, la plicatura mínimamente invasiva es la principal opción.

 

Palabras clave: Eventración diafragmática, Plicatura, Cirugía toracoscópica videoasistida, Cirugía mínimamente invasiva

 

Definición, historia y etiología

La eventración diafragmática es la elevación permanente de toda o parte de la lámina diafragmática, siempre que no se alteren las partes costales ni las conexiones orgánicas. Otra definición es la elevación permanente del hemidiafragma sin defecto en las inserciones musculares del diafragma ni alteración de la integridad entre las cavidades pleural y peritoneal. Los términos eventración y parálisis suelen confundirse. La parálisis describe la degeneración muscular resultante de la denervación y es una de las patologías que inician la eventración. Sin embargo, la eventración no siempre se acompaña de parálisis. A pesar de ello, el término eventración se utiliza simultáneamente para describir tanto la parálisis como la eventración del diafragma. De hecho, cualquier tipo de elevación del diafragma, ya sea eventración, parálisis o cualquier otra causa etiológica, se denomina elevación del diafragma. (Tabla 1)

Tabla 1. Otros factores que causan elevación del diafragma (elevación) además de la eventración

 

La elevación diafragmática fue descrita y publicada por primera vez por Jean Louis Petit en 1760. El término "eventración diafragmática" fue utilizado por primera vez por Beclard en 1829.

Si bien es imposible identificar la etiología en la mayoría de los pacientes (eventración diafragmática idiopática), las neoplasias malignas, los traumatismos, las infecciones, las causas iatrogénicas (cirugía mediastínica y cardíaca) y las enfermedades neuromusculares son factores etiológicos importantes. Si bien la causa no siempre se explica por completo, la eventración diafragmática congénita y adquirida se divide en dos categorías: las relacionadas con la parálisis del nervio frénico y las que no. Es una de las patologías poco frecuentes que a menudo se detecta incidentalmente tras un traumatismo o durante las investigaciones sobre la etiología de la disnea.¹ Si bien la causa puede identificarse en muchos pacientes, en algunos permanece incierta. Se cree que las infecciones virales son la causa subyacente en estos pacientes.²

La causa principal de la eventración diafragmática congénita es un defecto congénito del desarrollo de la porción muscular del diafragma, caracterizado por una disminución del número de fibras musculares. La eventración diafragmática adquirida se puede dividir en dos categorías: paralítica y no paralítica. La causa principal de la eventración diafragmática paralítica es la disfunción del nervio frénico tras un traumatismo, un tumor o una cirugía. En casos de lesión del nervio frénico, la eventración diafragmática se observa en el lado afectado.

 

Diagnóstico

La eventración diafragmática, aunque poco frecuente, es más común en hombres y generalmente predomina en el lado izquierdo. El síntoma más común de la eventración diafragmática adquirida en adultos son los problemas respiratorios. Dado que el diafragma es el principal músculo respiratorio, la mayoría de los pacientes se quejan de aumento de la disnea, especialmente con el esfuerzo y en decúbito supino. Con menor frecuencia, también puede presentarse tos, dolor retroesternal o epigástrico. La insuficiencia respiratoria también puede deberse a una enfermedad pulmonar subyacente o a una reserva pulmonar reducida. Náuseas, vómitos, gases y distensión abdominal, eructos o un aumento anormal de los ruidos intestinales también pueden presentarse como síntomas. También puede asociarse con trastornos del sueño. Por lo tanto, se debe realizar una polisomnografía en pacientes con eventración/parálisis diafragmática que presenten síntomas y también presenten trastornos del sueño. Los pacientes con diagnóstico de síndrome de apnea obstructiva del sueño pueden beneficiarse de la cirugía, ya que los síntomas suelen mejorar o aliviarse. Esto también puede ayudar a prevenir las comorbilidades a largo plazo de los trastornos del sueño.^3,4

El diagnóstico suele realizarse incidentalmente mediante radiografía de tórax posteroanterior (PA) o lateral. Si bien la elevación del diafragma en la radiografía directa puede no indicar parálisis diafragmática, esta puede descartarse si no se observa una elevación del diafragma. La tomografía computarizada (TC) torácica y, cuando es necesaria, la ecografía también son métodos valiosos para mostrar la patología subyacente. (Figura 1) Sin embargo, la capacidad de estos métodos para distinguir la eventración diafragmática de las hernias es limitada. La resonancia magnética también puede utilizarse cuando sea necesario.

Figura 1: Eventración diafragmática izquierda (radiografía de tórax PA, radiografía de tórax lateral izquierda), Eventración diafragmática izquierda en la TC torácica.

 

Si el nervio frénico está afectado, los movimientos del diafragma se reducen o desaparecen en la fluoroscopia, o se pueden observar movimientos paradójicos del diafragma. En pacientes que se inspiran repentinamente durante la fluoroscopia, el diafragma normal se mueve hacia abajo, mientras que el diafragma paralizado se mueve hacia arriba. Definitivamente, se debe realizar una fluoroscopia o una ecografía, especialmente en casos con eventración del diafragma derecho. Hoy en día, la fluoroscopia ha dado paso casi por completo a la ecografía. El grosor del diafragma se puede medir fácilmente y los movimientos del diafragma se pueden evaluar con la ecografía torácica. No se debe olvidar que las patologías debajo del diafragma (como la hepatomegalia, el absceso subfrénico, las patologías intraabdominales) pueden causar una elevación del diafragma derecho, y el derrame pleural y los quistes pericárdicos también pueden simular una eventración del diafragma.

Las pruebas de función pulmonar (PFP) pueden ser útiles en la evaluación de pacientes disneicos con eventración diafragmática, quienes a menudo presentan valores disminuidos de FEV1 y FVC. Dado que el diafragma disfuncional no puede retraerse lo suficiente, se observa una disminución de los volúmenes pulmonares y la compliancia. Esto se refleja en los valores espirométricos, y los valores de FVC y FEV1 están disminuidos. Aunque los valores de las PFP suelen ser anormales en pacientes sintomáticos con eventración/parálisis diafragmática, estos valores a menudo no se relacionan con la gravedad de la disnea. Las PFP son el criterio más objetivo utilizado para excluir otros factores en el diagnóstico diferencial de la disnea, en la evaluación preoperatoria en la eventración, en el seguimiento posoperatorio y en la respuesta a la cirugía.

En el diagnóstico diferencial, se deben evaluar cuidadosamente los factores que causan o exacerban la disnea de esfuerzo, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca congestiva y la obesidad mórbida.

 

Tratamiento

En presencia de eventración y parálisis diafragmática sintomática, el tratamiento es quirúrgico. Independientemente de la etiología, la plicatura es el principal método quirúrgico.^2,5

El objetivo de la plicatura quirúrgica es estabilizar el diafragma atrófico, delgado, flácido y elevado para evitar el desplazamiento de los órganos abdominales hacia el lado eventrador durante la inspiración y prevenir la atelectasia lineal parenquimatosa resultante del desplazamiento y la compresión del mediastino por el diafragma elevado. Además, al reducir la elevación diafragmática a su posición normal mediante la plicatura, se restablece la presión negativa intratorácica necesaria para la expansión pulmonar contralateral, mejorando así el rendimiento físico.^2,6

En casos asintomáticos y en la eventración secundaria causada por neoplasias, incluso si se detecta eventración en la radiografía de tórax, la cirugía no está indicada a menos que sea sintomática y necesaria. (Figura 2)

Figura 2. Caso sin indicación quirúrgica.

 

La cirugía está indicada cuando los síntomas respiratorios (generalmente disnea, especialmente disnea de esfuerzo u ortopnea, con menos frecuencia tos) o cuando los hallazgos gastrointestinales (dispepsia, meteorismo) están a un nivel que afectará la vida del paciente. Una vez excluida la neoplasia, se puede decidir la cirugía considerando la gravedad clínica del paciente y la duración de los síntomas. Si la causa de la eventración es la parálisis y los síntomas son nuevos, se puede esperar de 6 a 12 meses para que el cuadro se aclare en estos pacientes, y en casos distintos a la parálisis, creemos que no es necesario esperar para la cirugía en pacientes con síntomas clínicos (disnea de esfuerzo) y eventración demostrada radiológicamente. La resolución espontánea es posible, aunque rara vez, en eventraciones que ocurren en el período postoperatorio temprano. Los casos asintomáticos deben ser monitoreados y se debe considerar el tratamiento quirúrgico en caso de síntomas o deterioro de las funciones respiratorias. Además, cuando se produce una lesión del nervio frénico en pacientes sometidos a cirugía torácica (especialmente en neumonectomía), se puede realizar una plicatura profiláctica del diafragma en la misma sesión para reducir futuras complicaciones respiratorias.⁷ En el caso de los pacientes con asistencia respiratoria, la plicatura no está contraindicada si está indicada.

En 1916, Wood propuso por primera vez la idea de que arrugar el diafragma podía reducir su tamaño. En 1923, Morrison realizó la primera cirugía de eventración exitosa y definió el principio quirúrgico que aún se utiliza.

A lo largo de la historia se han descrito y utilizado numerosos métodos en la cirugía de eventración diafragmática. El método tradicional para pacientes con eventración diafragmática sintomática es la plicatura abierta transtorácica o transabdominal. Este método puede proporcionar un alivio significativo de los síntomas y una mejora significativa de la función respiratoria. Sin embargo, la cirugía abierta es invasiva y conlleva cierta morbilidad e incluso mortalidad. No es una buena opción, especialmente para pacientes con múltiples comorbilidades y baja capacidad pulmonar. Además, a pesar de la pequeña incisión utilizada en esta cirugía, diseñada para reducir y aliviar la dificultad respiratoria, puede causar dolor y restricción de la función respiratoria en el postoperatorio, lo que reduce el pronóstico esperado.²

Para minimizar las desventajas de la cirugía transtorácica abierta, en 1995, Gharagozloo et al. realizaron la primera plicatura diafragmática toracoscópica en un paciente de 72 años con afectación del nervio frénico izquierdo y parálisis diafragmática izquierda debido a un carcinoma tímico. Este procedimiento, salvo por el uso de asistencia por video, es técnicamente idéntico al abordaje transtorácico clásico. En 1996, Mouroux et al. desarrollaron y publicaron un método toracoscópico técnicamente más aplicable que el método de Gharagozloo.⁸

Las primeras aplicaciones de la VATS se realizaron principalmente en lactantes y niños.9 En la literatura, las primeras series de publicaciones en adultos suelen incluir casos de toracotomía y VATS. Hoy en día, los métodos quirúrgicos abiertos han sido reemplazados por métodos quirúrgicos mínimamente invasivos. La cirugía abierta se prefiere solo en pacientes en quienes la intubación con un tubo de doble luz para VATS no es factible, el paciente no la tolera o no puede realizarse una cirugía mínimamente invasiva debido a adherencias pleurales/peritoneales graves debido a enfermedades o cirugías previas. (Tabla 2)

Tabla 2. Métodos quirúrgicos para patologías diafragmáticas

 

En el abordaje VATS, el paciente se coloca en decúbito lateral y 30 grados de Trendelenburg invertido, como en la cirugía abierta. El primer puerto se abre desde el sexto espacio intercostal (ACI) en la línea axilar media y la ubicación de los otros 2 puertos se determina después de la exploración del diafragma, y ​​algunos cirujanos utilizan CO₂ para deprimir el diafragma. Durante la cirugía, la plicatura se realiza utilizando solo instrumentos toracoscópicos (Endograsper, Endostitch, etc.). En la literatura, el número de puertos utilizados para VATS varía entre 2 y 4, y se afirma que este procedimiento se puede realizar con un solo puerto. 10 Aunque los instrumentos endoscópicos utilizados en el procedimiento VATS son adecuados para la eventración del diafragma en bebés y niños, es relativamente más difícil realizar una plicatura con suficiente tensión con instrumentos endoscópicos en adultos porque el diafragma tiene una mayor superficie y un mayor grosor.

En la plicatura diafragmática con RATS, el paciente se coloca en decúbito lateral, con la cabeza en Trendelenburg invertido de 10 grados. El primer puerto se crea desde el punto donde se considera que el diafragma está más alto y se inyecta CO₂ en la cavidad intratorácica. A continuación, se abre el puerto de la cámara desde la cuarta arteria carótida interna (ACI) y, tras la exploración, se abren dos puertos más para los brazos robóticos y se aplica la plicatura. Si bien la imagen tridimensional y la ausencia de restricción de movimiento durante la plicatura parecen ser algunas de las ventajas, el alto coste de la RATS y su difícil acceso y difusión pueden considerarse entre las desventajas de este método.

Otro método es el híbrido, denominado minitoracotomía videoasistida. Este método implica una plicatura mediante un puerto de cámara y una toracotomía de utilidad. Esto permite el uso práctico de instrumental quirúrgico abierto, y el procedimiento se puede realizar con la misma facilidad que la cirugía abierta. El espacio intratorácico se puede iluminar y, al sujetar y traccionar el diafragma, las estructuras subdiafragmáticas se pueden visualizar fácilmente mediante transiluminación. Suturar el diafragma con un grosor y una longitud suficientes es difícil con una endodoncia, lo que dificulta lograr una tensión adecuada. Además, los 3-4 puertos utilizados en la VATS permiten lograr una incisión de utilidad total. Este método, descrito inicialmente por Lai y Paterson en 1999 y reportado como un solo caso, fue modificado posteriormente por Rombolá et al. y aplicado en 18 casos.^10.11

Hemos aplicado con éxito una versión modificada de estos dos métodos con características diferentes en casos con eventración diafragmática.^12-16

En este método, el paciente fue intubado bajo anestesia general con un tubo de intubación de doble luz según el lado. Los pacientes fueron acostados en la mesa de operaciones en posición de decúbito lateral con el lado de la operación hacia arriba, con la cabeza 30-45 grados más alta. De esta manera, los órganos abdominales fueron bajados y la presión de los órganos abdominales en el diafragma fue reducida. El brazo en el lado de la operación fue posicionado de una manera que no obstaculizara el movimiento de la endocámara. Se insertó una sonda nasogástrica para proporcionar descompresión gástrica y reducir la distensión abdominal. Este procedimiento es especialmente importante en el lado izquierdo, permitiendo así que el diafragma descienda más fácilmente y reduciendo la tensión, permitiendo una maniobrabilidad más fácil para el cirujano. Puede que no se realice en el lado derecho, pero sí se puede. En estos pacientes, no es necesaria una limpieza intestinal adicional.

El cirujano que realiza la cirugía se coloca detrás del paciente si la eventración está en el lado derecho y delante del paciente si la eventración está en el izquierdo. Primero, se creó un puerto de 10 mm (5 mm) para la endocámara en la 3.ª o 4.ª ACI en la línea axilar. Utilizando una lente óptica de cero grados (30 grados), se evaluaron la cavidad torácica y el diafragma eventrado. Se inició la ventilación unilateral y se desinfló el pulmón del lado que se iba a plicar. Se identificó la unión del diafragma adelgazado y eventrado a la pared torácica y se realizó una toracotomía utilitaria de 3-4 cm en la línea axilar media, dos costillas por encima (normalmente la 7.ª u 8.ª ACI). Esto determinó el nivel de tensión del diafragma (se podía usar una aguja de jeringa transtorácica si era necesario) y proporcionó el espacio adecuado para trabajar con el instrumental utilizado en cirugía abierta (o, preferiblemente, con instrumental abierto desarrollado para toracoscopia). En la retracción de toracotomía utilitaria, inicialmente se utilizaron retractores pediátricos y retractores de Weitlaner, y posteriormente, en todos los casos, se utilizaron retractores de protección de heridas (Alexis, etc.).

Utilizando un portaagujas y pinzas, las suturas se colocaron primero a lo largo de la línea media del diafragma, comenzando desde el punto más cercano a la inserción del diafragma a la pared torácica y extendiéndose hasta el punto de inserción del pericardio, utilizando una sola fila continua de sutura de seda del n.º 1 anudada con aguja. Las suturas iniciales se pueden colocar directamente observando visualmente el diafragma a través del retractor y aplicando un cabestrillo con las suturas. Las suturas finales se pueden colocar fácilmente observando el diafragma en un monitor. El diafragma se levantó con pinzas o una pinza, y la plicatura se realizó mediante transiluminación con la luz de una cámara, evitando dañar los órganos abdominales. Cuando la plicatura era más medial, la línea de plicatura se tensó con un dedo en ambos extremos de la sutura y se hizo un nudo cerca de la toracotomía utilitaria. Se utilizó un empujador de nudos si fue necesario. Esta primera fila de suturas resaltó las demás líneas de plicatura, simplificando los procedimientos posteriores. Luego, de la misma manera, se colocaron dos filas de puntadas a ambos lados de esta primera fila de puntadas para proporcionar suficiente tensión en el diafragma, y ​​se bajó el diafragma a su posición normal.

Si el diafragma del paciente es extremadamente delgado y se sospecha que las suturas pueden desgarrarse, se puede utilizar una sutura con compresa. Durante la plicatura, se tuvo cuidado de no intentar pasar la aguja a través de los pliegues formados cuando el diafragma, que está suelto y laxo, se sujetó con pinzas y de no insertar la aguja ni superficial ni demasiado profundamente. De esta manera, el diafragma se pliega con mucha fuerza y ​​se previene una posible complicación relacionada con las estructuras debajo del diafragma. Después de verificar la tensión del diafragma con un dedo o una herramienta, se revisó todo el campo con la ayuda de una cámara. Se debe tener cuidado de no sobretensionar el diafragma como resultado de la plicatura, ya que las suturas colocadas pueden desgarrarse en casos en que aumenta la presión intraabdominal.

Se insertó un tubo pleural de calibre 24 o 28 en el espacio pleural a través de una toracotomía utilitaria y se colocó en la cavidad pleural con su punta en el ápice. La incisión debe cerrarse muy bien; de lo contrario, puede producirse una hernia pulmonar, y creo que se puede colocar una sutura intercostal única si se considera necesario. Se tomaron radiografías de tórax PA postoperatorias a todos los pacientes para ver los niveles del diafragma en el período inicial. La sonda nasogástrica se terminó con el inicio de las deposiciones en el primer día postoperatorio y todos los pacientes comenzaron con una dieta blanda. Si no hay drenaje ni fuga de aire y el pulmón está expandido en la radiografía de tórax PA, el drenaje generalmente se puede retirar al final del primer o segundo día postoperatorio. El paciente al que se le haya retirado el drenaje puede ser dado de alta después de una radiografía de tórax de control. Después del alta, se le aconseja al paciente que no esté estreñido por un tiempo y que no levante objetos pesados.

En la literatura se describen muchos métodos para la plicatura del diafragma: suturas en U atadas a mano, suturas de matriz, suturas continuas con o sin compresas o grapas, métodos con o sin malla, resección de una porción del diafragma y unión de la porción restante de extremo a extremo con suturas superpuestas.^8,14

Aunque no existe ningún estudio que compare la VATS con los métodos de plicatura, un estudio de Evman et al. comparó las técnicas de plicatura realizadas mediante toracotomía. En una serie de 42 casos, se compararon las técnicas de plicatura en acordeón y laparoscópica, y se observó un aumento similar en los valores espirométricos entre ambos grupos. Se destacó un aumento en las pruebas espirométricas independientemente de la técnica.¹⁷ La elección del método de plicatura depende de la experiencia, la formación y las preferencias del cirujano. La mejoría de la disnea es el indicador más importante del éxito clínico.

Aplicamos y preferimos la plicatura en acordeón con suturas continuas no absorbibles, como la seda. Sin embargo, también se pueden utilizar suturas de prolene y poliéster. También utilizamos suturas de compresa en algunos casos donde el diafragma estaba extremadamente delgado y pensamos que se rompería con las suturas. No preferimos las grapas debido a la preocupación de que estas se rompan debido a la tensión creada en el diafragma, ni la resección del diafragma debido a la necesidad de tejido suficientemente grueso, incluso si está delgado. No recomendamos la malla y creemos que solo se puede utilizar en casos recurrentes.

En casos de eventración diafragmática derecha, se requiere extrema precaución y meticulosidad. Se debe investigar a fondo la causa de la eventración y, si es posible, realizar una fluoroscopia. La fluoroscopia ya no se utiliza con frecuencia, y en los últimos años se ha optado por la ecografía diafragmática. Esta permite medir fácilmente el movimiento y el grosor del diafragma. Se deben evaluar cuidadosamente los síntomas y la función respiratoria del paciente para detectar EPOC, obesidad e insuficiencia cardíaca. En cuatro casos de eventración diafragmática derecha, no se indicó cirugía, mientras que en dos casos, el diafragma se encontró normal durante la cirugía y se abandonó la plicatura.

Incluso en casos con antecedentes de traumatismo, es posible encontrar eventración en lugar de rotura del diafragma durante una toracotomía. Además, se pueden detectar otras patologías como hernia diafragmática y quistes pericárdicos. Por lo tanto, recomendamos iniciar la VATS en todas las patologías diafragmáticas, incluso si hay antecedentes de traumatismo. Si bien la cirugía cerrada se puede convertir en cirugía abierta en cualquier momento, la conversión a cirugía cerrada no es posible.

En la Clínica de Cirugía Torácica de la Universidad de Ciencias de la Salud, Centro de Investigación y Aplicación de la Salud en Enfermedades Torácicas y Cirugía Torácica Sureyyapasa de Estambul, entre diciembre de 2009 y mayo de 2025, 106 casos con síntomas de disnea de esfuerzo y diagnóstico de parálisis y eventración diafragmática se sometieron a cirugía mínimamente invasiva con plicatura diafragmática. En todos los casos, las molestias clínicas mejoraron total o sustancialmente en el postoperatorio. No se observó mortalidad, y más de diez casos presentaron complicaciones mínimas (hernia pulmonar en un caso) y un caso presentó recurrencia, con un seguimiento adecuado. (Figura 3)

Figura 3. Nuestro caso número 106 sometido a plicatura VATS

 

En el estudio de tesis doctoral de 50 casos titulado “El efecto de la cirugía mínimamente invasiva en las funciones respiratorias en la eventración diafragmática” realizado en 2017 por el Dr. Deniz Gürer y para el cual fui asesor de tesis en la misma institución; cuando se compararon los valores preoperatorios y postoperatorios de FEV1 (% y lt) de los pacientes, se encontró un aumento estadísticamente significativo en ambos parámetros (p<0,001). Hubo un aumento promedio de 12,1% en los valores de FEV1 (lt). De manera similar, cuando se compararon los valores preoperatorios y postoperatorios de FVC (% y lt), se encontró un aumento estadísticamente significativo en ambos parámetros (p<0,001). Hubo un aumento postoperatorio de 11,5% en los valores de FVC (lt). Se detectó recurrencia en un paciente durante los seguimientos a largo plazo; este paciente no aceptó la cirugía y fue seguido.

La cirugía está indicada en casos sintomáticos con eventración diafragmática y disnea de esfuerzo, especialmente en el lado izquierdo. Actualmente, la plicatura diafragmática mínimamente invasiva es un método sencillo, rápido y altamente efectivo para las patologías diafragmáticas, en particular aquellas que afectan otras estructuras torácicas, y en particular para la eventración diafragmática. Este método quirúrgico, que utiliza el mismo instrumental empleado en la cirugía abierta, logra una tensión diafragmática adecuada y proporciona mejoras estadísticamente significativas en las pruebas espirométricas. Además, al igual que con otros procedimientos mínimamente invasivos, se reduce el dolor y la morbilidad postoperatorios, se aumenta la comodidad del paciente y se acelera la recuperación, lo que resulta en un alta más rápida.^18-21

Reiteramos que la plicatura mínimamente invasiva es la opción principal para pacientes sintomáticos con eventración diafragmática.

 

*Visualización recomendada: Cirugía mínimamente invasiva para eventración diafragmática, https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*Visualización recomendada: Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya, Cirugía mínimamente invasiva para eventración y parálisis diafragmática, Facultad de Cirugía Torácica, 2024,

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

Fuentes:

 

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