EVENTRACIÓN DEL DIAFRAGMA

EVENTRACIÓN DEL DIAFRAGMA

 

Prof. Dr. Irfan Yalcinkaya

Universidad de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina Hamidiye de Estambul, Departamento de Cirugía Torácica, Centro de Investigación en Salud y Aplicaciones de Enfermedades Torácicas y Cirugía Torácica Sureyyapasa, Clínica de Cirugía Torácica

Correo electrónico: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

Resumen: En pacientes sintomáticos con eventración diafragmática, la plicatura mínimamente invasiva es la principal opción.

 

Palabras clave: Eventración diafragmática, Plicatura, Cirugía toracoscópica videoasistida, Cirugía mínimamente invasiva

 

Definición, historia y etiología

La eventración diafragmática es la elevación permanente de toda o parte de la lámina diafragmática, siempre que no se alteren las partes costales ni las conexiones orgánicas. Otra definición es la elevación permanente del hemidiafragma sin defecto en las inserciones musculares del diafragma ni alteración de la integridad entre las cavidades pleural y peritoneal. Los términos eventración y parálisis suelen confundirse. La parálisis describe la degeneración muscular resultante de la denervación y es una de las patologías que inician la eventración. Sin embargo, la eventración no siempre se acompaña de parálisis. A pesar de ello, el término eventración se utiliza simultáneamente para describir tanto la parálisis como la eventración del diafragma. De hecho, cualquier tipo de elevación del diafragma, ya sea eventración, parálisis o cualquier otra causa etiológica, se denomina elevación del diafragma. (Tabla 1)

Tabla 1. Otros factores que causan elevación del diafragma (elevación) además de la eventración

 

La elevación diafragmática fue descrita y publicada por primera vez por Jean Louis Petit en 1760. El término "eventración diafragmática" fue utilizado por primera vez por Beclard en 1829.

Si bien es imposible identificar la etiología en la mayoría de los pacientes (eventración diafragmática idiopática), las neoplasias malignas, los traumatismos, las infecciones, las causas iatrogénicas (cirugía mediastínica y cardíaca) y las enfermedades neuromusculares son factores etiológicos importantes. Si bien la causa no siempre se explica por completo, la eventración diafragmática congénita y adquirida se divide en dos categorías: las relacionadas con la parálisis del nervio frénico y las que no. Es una de las patologías poco frecuentes que a menudo se detecta incidentalmente tras un traumatismo o durante las investigaciones sobre la etiología de la disnea.¹ Si bien la causa puede identificarse en muchos pacientes, en algunos permanece incierta. Se cree que las infecciones virales son la causa subyacente en estos pacientes.²

La causa principal de la eventración diafragmática congénita es un defecto congénito del desarrollo de la porción muscular del diafragma, caracterizado por una disminución del número de fibras musculares. La eventración diafragmática adquirida se puede dividir en dos categorías: paralítica y no paralítica. La causa principal de la eventración diafragmática paralítica es la disfunción del nervio frénico tras un traumatismo, un tumor o una cirugía. En casos de lesión del nervio frénico, la eventración diafragmática se observa en el lado afectado.

 

Diagnóstico

La eventración diafragmática, aunque poco frecuente, es más común en hombres y generalmente predomina en el lado izquierdo. El síntoma más común de la eventración diafragmática adquirida en adultos son los problemas respiratorios. Dado que el diafragma es el principal músculo respiratorio, la mayoría de los pacientes se quejan de aumento de la disnea, especialmente con el esfuerzo y en decúbito supino. Con menor frecuencia, también puede presentarse tos, dolor retroesternal o epigástrico. La insuficiencia respiratoria también puede deberse a una enfermedad pulmonar subyacente o a una reserva pulmonar reducida. Náuseas, vómitos, gases y distensión abdominal, eructos o un aumento anormal de los ruidos intestinales también pueden presentarse como síntomas. También puede asociarse con trastornos del sueño. Por lo tanto, se debe realizar una polisomnografía en pacientes con eventración/parálisis diafragmática que presenten síntomas y también presenten trastornos del sueño. Los pacientes con diagnóstico de síndrome de apnea obstructiva del sueño pueden beneficiarse de la cirugía, ya que los síntomas suelen mejorar o aliviarse. Esto también puede ayudar a prevenir las comorbilidades a largo plazo de los trastornos del sueño.^3,4

El diagnóstico suele realizarse incidentalmente mediante radiografía de tórax posteroanterior (PA) o lateral. Si bien la elevación del diafragma en la radiografía directa puede no indicar parálisis diafragmática, esta puede descartarse si no se observa una elevación del diafragma. La tomografía computarizada (TC) torácica y, cuando es necesaria, la ecografía también son métodos valiosos para mostrar la patología subyacente. (Figura 1) Sin embargo, la capacidad de estos métodos para distinguir la eventración diafragmática de las hernias es limitada. La resonancia magnética también puede utilizarse cuando sea necesario.

Figura 1: Eventración diafragmática izquierda (radiografía de tórax PA, radiografía de tórax lateral izquierda), Eventración diafragmática izquierda en la TC torácica.

 

Si el nervio frénico está afectado, los movimientos del diafragma se reducen o desaparecen en la fluoroscopia, o se pueden observar movimientos paradójicos del diafragma. En pacientes que se inspiran repentinamente durante la fluoroscopia, el diafragma normal se mueve hacia abajo, mientras que el diafragma paralizado se mueve hacia arriba. Definitivamente, se debe realizar una fluoroscopia o una ecografía, especialmente en casos con eventración del diafragma derecho. Hoy en día, la fluoroscopia ha dado paso casi por completo a la ecografía. El grosor del diafragma se puede medir fácilmente y los movimientos del diafragma se pueden evaluar con la ecografía torácica. No se debe olvidar que las patologías debajo del diafragma (como la hepatomegalia, el absceso subfrénico, las patologías intraabdominales) pueden causar una elevación del diafragma derecho, y el derrame pleural y los quistes pericárdicos también pueden simular una eventración del diafragma.

Las pruebas de función pulmonar (PFP) pueden ser útiles en la evaluación de pacientes disneicos con eventración diafragmática, quienes a menudo presentan valores disminuidos de FEV1 y FVC. Dado que el diafragma disfuncional no puede retraerse lo suficiente, se observa una disminución de los volúmenes pulmonares y la compliancia. Esto se refleja en los valores espirométricos, y los valores de FVC y FEV1 están disminuidos. Aunque los valores de las PFP suelen ser anormales en pacientes sintomáticos con eventración/parálisis diafragmática, estos valores a menudo no se relacionan con la gravedad de la disnea. Las PFP son el criterio más objetivo utilizado para excluir otros factores en el diagnóstico diferencial de la disnea, en la evaluación preoperatoria en la eventración, en el seguimiento posoperatorio y en la respuesta a la cirugía.

En el diagnóstico diferencial, se deben evaluar cuidadosamente los factores que causan o exacerban la disnea de esfuerzo, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca congestiva y la obesidad mórbida.

 

Tratamiento

En presencia de eventración y parálisis diafragmática sintomática, el tratamiento es quirúrgico. Independientemente de la etiología, la plicatura es el principal método quirúrgico.^2,5

El objetivo de la plicatura quirúrgica es estabilizar el diafragma atrófico, delgado, flácido y elevado para evitar el desplazamiento de los órganos abdominales hacia el lado eventrador durante la inspiración y prevenir la atelectasia lineal parenquimatosa resultante del desplazamiento y la compresión del mediastino por el diafragma elevado. Además, al reducir la elevación diafragmática a su posición normal mediante la plicatura, se restablece la presión negativa intratorácica necesaria para la expansión pulmonar contralateral, mejorando así el rendimiento físico.^2,6

En casos asintomáticos y en la eventración secundaria causada por neoplasias, incluso si se detecta eventración en la radiografía de tórax, la cirugía no está indicada a menos que sea sintomática y necesaria. (Figura 2)

Figura 2. Caso sin indicación quirúrgica.

 

La cirugía está indicada cuando los síntomas respiratorios (generalmente disnea, especialmente disnea de esfuerzo u ortopnea, con menos frecuencia tos) o cuando los hallazgos gastrointestinales (dispepsia, meteorismo) están a un nivel que afectará la vida del paciente. Una vez excluida la neoplasia, se puede decidir la cirugía considerando la gravedad clínica del paciente y la duración de los síntomas. Si la causa de la eventración es la parálisis y los síntomas son nuevos, se puede esperar de 6 a 12 meses para que el cuadro se aclare en estos pacientes, y en casos distintos a la parálisis, creemos que no es necesario esperar para la cirugía en pacientes con síntomas clínicos (disnea de esfuerzo) y eventración demostrada radiológicamente. La resolución espontánea es posible, aunque rara vez, en eventraciones que ocurren en el período postoperatorio temprano. Los casos asintomáticos deben ser monitoreados y se debe considerar el tratamiento quirúrgico en caso de síntomas o deterioro de las funciones respiratorias. Además, cuando se produce una lesión del nervio frénico en pacientes sometidos a cirugía torácica (especialmente en neumonectomía), se puede realizar una plicatura profiláctica del diafragma en la misma sesión para reducir futuras complicaciones respiratorias.⁷ En el caso de los pacientes con asistencia respiratoria, la plicatura no está contraindicada si está indicada.

En 1916, Wood propuso por primera vez la idea de que arrugar el diafragma podía reducir su tamaño. En 1923, Morrison realizó la primera cirugía de eventración exitosa y definió el principio quirúrgico que aún se utiliza.

A lo largo de la historia se han descrito y utilizado numerosos métodos en la cirugía de eventración diafragmática. El método tradicional para pacientes con eventración diafragmática sintomática es la plicatura abierta transtorácica o transabdominal. Este método puede proporcionar un alivio significativo de los síntomas y una mejora significativa de la función respiratoria. Sin embargo, la cirugía abierta es invasiva y conlleva cierta morbilidad e incluso mortalidad. No es una buena opción, especialmente para pacientes con múltiples comorbilidades y baja capacidad pulmonar. Además, a pesar de la pequeña incisión utilizada en esta cirugía, diseñada para reducir y aliviar la dificultad respiratoria, puede causar dolor y restricción de la función respiratoria en el postoperatorio, lo que reduce el pronóstico esperado.²

Para minimizar las desventajas de la cirugía transtorácica abierta, en 1995, Gharagozloo et al. realizaron la primera plicatura diafragmática toracoscópica en un paciente de 72 años con afectación del nervio frénico izquierdo y parálisis diafragmática izquierda debido a un carcinoma tímico. Este procedimiento, salvo por el uso de asistencia por video, es técnicamente idéntico al abordaje transtorácico clásico. En 1996, Mouroux et al. desarrollaron y publicaron un método toracoscópico técnicamente más aplicable que el método de Gharagozloo.⁸

Las primeras aplicaciones de la VATS se realizaron principalmente en lactantes y niños.9 En la literatura, las primeras series de publicaciones en adultos suelen incluir casos de toracotomía y VATS. Hoy en día, los métodos quirúrgicos abiertos han sido reemplazados por métodos quirúrgicos mínimamente invasivos. La cirugía abierta se prefiere solo en pacientes en quienes la intubación con un tubo de doble luz para VATS no es factible, el paciente no la tolera o no puede realizarse una cirugía mínimamente invasiva debido a adherencias pleurales/peritoneales graves debido a enfermedades o cirugías previas. (Tabla 2)

Tabla 2. Métodos quirúrgicos para patologías diafragmáticas

 

En el abordaje VATS, el paciente se coloca en decúbito lateral y 30 grados de Trendelenburg invertido, como en la cirugía abierta. El primer puerto se abre desde el sexto espacio intercostal (ACI) en la línea axilar media y la ubicación de los otros 2 puertos se determina después de la exploración del diafragma, y ​​algunos cirujanos utilizan CO₂ para deprimir el diafragma. Durante la cirugía, la plicatura se realiza utilizando solo instrumentos toracoscópicos (Endograsper, Endostitch, etc.). En la literatura, el número de puertos utilizados para VATS varía entre 2 y 4, y se afirma que este procedimiento se puede realizar con un solo puerto. 10 Aunque los instrumentos endoscópicos utilizados en el procedimiento VATS son adecuados para la eventración del diafragma en bebés y niños, es relativamente más difícil realizar una plicatura con suficiente tensión con instrumentos endoscópicos en adultos porque el diafragma tiene una mayor superficie y un mayor grosor.

En la plicatura diafragmática con RATS, el paciente se coloca en decúbito lateral, con la cabeza en Trendelenburg invertido de 10 grados. El primer puerto se crea desde el punto donde se considera que el diafragma está más alto y se inyecta CO₂ en la cavidad intratorácica. A continuación, se abre el puerto de la cámara desde la cuarta arteria carótida interna (ACI) y, tras la exploración, se abren dos puertos más para los brazos robóticos y se aplica la plicatura. Si bien la imagen tridimensional y la ausencia de restricción de movimiento durante la plicatura parecen ser algunas de las ventajas, el alto coste de la RATS y su difícil acceso y difusión pueden considerarse entre las desventajas de este método.

Otro método es el híbrido, denominado minitoracotomía videoasistida. Este método implica una plicatura mediante un puerto de cámara y una toracotomía de utilidad. Esto permite el uso práctico de instrumental quirúrgico abierto, y el procedimiento se puede realizar con la misma facilidad que la cirugía abierta. El espacio intratorácico se puede iluminar y, al sujetar y traccionar el diafragma, las estructuras subdiafragmáticas se pueden visualizar fácilmente mediante transiluminación. Suturar el diafragma con un grosor y una longitud suficientes es difícil con una endodoncia, lo que dificulta lograr una tensión adecuada. Además, los 3-4 puertos utilizados en la VATS permiten lograr una incisión de utilidad total. Este método, descrito inicialmente por Lai y Paterson en 1999 y reportado como un solo caso, fue modificado posteriormente por Rombolá et al. y aplicado en 18 casos.^10.11

Hemos aplicado con éxito una versión modificada de estos dos métodos con características diferentes en casos con eventración diafragmática.^12-16

En este método, el paciente fue intubado bajo anestesia general con un tubo de intubación de doble luz según el lado. Los pacientes fueron acostados en la mesa de operaciones en posición de decúbito lateral con el lado de la operación hacia arriba, con la cabeza 30-45 grados más alta. De esta manera, los órganos abdominales fueron bajados y la presión de los órganos abdominales en el diafragma fue reducida. El brazo en el lado de la operación fue posicionado de una manera que no obstaculizara el movimiento de la endocámara. Se insertó una sonda nasogástrica para proporcionar descompresión gástrica y reducir la distensión abdominal. Este procedimiento es especialmente importante en el lado izquierdo, permitiendo así que el diafragma descienda más fácilmente y reduciendo la tensión, permitiendo una maniobrabilidad más fácil para el cirujano. Puede que no se realice en el lado derecho, pero sí se puede. En estos pacientes, no es necesaria una limpieza intestinal adicional.

El cirujano que realiza la cirugía se coloca detrás del paciente si la eventración está en el lado derecho y delante del paciente si la eventración está en el izquierdo. Primero, se creó un puerto de 10 mm (5 mm) para la endocámara en la 3.ª o 4.ª ACI en la línea axilar. Utilizando una lente óptica de cero grados (30 grados), se evaluaron la cavidad torácica y el diafragma eventrado. Se inició la ventilación unilateral y se desinfló el pulmón del lado que se iba a plicar. Se identificó la unión del diafragma adelgazado y eventrado a la pared torácica y se realizó una toracotomía utilitaria de 3-4 cm en la línea axilar media, dos costillas por encima (normalmente la 7.ª u 8.ª ACI). Esto determinó el nivel de tensión del diafragma (se podía usar una aguja de jeringa transtorácica si era necesario) y proporcionó el espacio adecuado para trabajar con el instrumental utilizado en cirugía abierta (o, preferiblemente, con instrumental abierto desarrollado para toracoscopia). En la retracción de toracotomía utilitaria, inicialmente se utilizaron retractores pediátricos y retractores de Weitlaner, y posteriormente, en todos los casos, se utilizaron retractores de protección de heridas (Alexis, etc.).

Utilizando un portaagujas y pinzas, las suturas se colocaron primero a lo largo de la línea media del diafragma, comenzando desde el punto más cercano a la inserción del diafragma a la pared torácica y extendiéndose hasta el punto de inserción del pericardio, utilizando una sola fila continua de sutura de seda del n.º 1 anudada con aguja. Las suturas iniciales se pueden colocar directamente observando visualmente el diafragma a través del retractor y aplicando un cabestrillo con las suturas. Las suturas finales se pueden colocar fácilmente observando el diafragma en un monitor. El diafragma se levantó con pinzas o una pinza, y la plicatura se realizó mediante transiluminación con la luz de una cámara, evitando dañar los órganos abdominales. Cuando la plicatura era más medial, la línea de plicatura se tensó con un dedo en ambos extremos de la sutura y se hizo un nudo cerca de la toracotomía utilitaria. Se utilizó un empujador de nudos si fue necesario. Esta primera fila de suturas resaltó las demás líneas de plicatura, simplificando los procedimientos posteriores. Luego, de la misma manera, se colocaron dos filas de puntadas a ambos lados de esta primera fila de puntadas para proporcionar suficiente tensión en el diafragma, y ​​se bajó el diafragma a su posición normal.

Si el diafragma del paciente es extremadamente delgado y se sospecha que las suturas pueden desgarrarse, se puede utilizar una sutura con compresa. Durante la plicatura, se tuvo cuidado de no intentar pasar la aguja a través de los pliegues formados cuando el diafragma, que está suelto y laxo, se sujetó con pinzas y de no insertar la aguja ni superficial ni demasiado profundamente. De esta manera, el diafragma se pliega con mucha fuerza y ​​se previene una posible complicación relacionada con las estructuras debajo del diafragma. Después de verificar la tensión del diafragma con un dedo o una herramienta, se revisó todo el campo con la ayuda de una cámara. Se debe tener cuidado de no sobretensionar el diafragma como resultado de la plicatura, ya que las suturas colocadas pueden desgarrarse en casos en que aumenta la presión intraabdominal.

Se insertó un tubo pleural de calibre 24 o 28 en el espacio pleural a través de una toracotomía utilitaria y se colocó en la cavidad pleural con su punta en el ápice. La incisión debe cerrarse muy bien; de lo contrario, puede producirse una hernia pulmonar, y creo que se puede colocar una sutura intercostal única si se considera necesario. Se tomaron radiografías de tórax PA postoperatorias a todos los pacientes para ver los niveles del diafragma en el período inicial. La sonda nasogástrica se terminó con el inicio de las deposiciones en el primer día postoperatorio y todos los pacientes comenzaron con una dieta blanda. Si no hay drenaje ni fuga de aire y el pulmón está expandido en la radiografía de tórax PA, el drenaje generalmente se puede retirar al final del primer o segundo día postoperatorio. El paciente al que se le haya retirado el drenaje puede ser dado de alta después de una radiografía de tórax de control. Después del alta, se le aconseja al paciente que no esté estreñido por un tiempo y que no levante objetos pesados.

En la literatura se describen muchos métodos para la plicatura del diafragma: suturas en U atadas a mano, suturas de matriz, suturas continuas con o sin compresas o grapas, métodos con o sin malla, resección de una porción del diafragma y unión de la porción restante de extremo a extremo con suturas superpuestas.^8,14

Aunque no existe ningún estudio que compare la VATS con los métodos de plicatura, un estudio de Evman et al. comparó las técnicas de plicatura realizadas mediante toracotomía. En una serie de 42 casos, se compararon las técnicas de plicatura en acordeón y laparoscópica, y se observó un aumento similar en los valores espirométricos entre ambos grupos. Se destacó un aumento en las pruebas espirométricas independientemente de la técnica.¹⁷ La elección del método de plicatura depende de la experiencia, la formación y las preferencias del cirujano. La mejoría de la disnea es el indicador más importante del éxito clínico.

Aplicamos y preferimos la plicatura en acordeón con suturas continuas no absorbibles, como la seda. Sin embargo, también se pueden utilizar suturas de prolene y poliéster. También utilizamos suturas de compresa en algunos casos donde el diafragma estaba extremadamente delgado y pensamos que se rompería con las suturas. No preferimos las grapas debido a la preocupación de que estas se rompan debido a la tensión creada en el diafragma, ni la resección del diafragma debido a la necesidad de tejido suficientemente grueso, incluso si está delgado. No recomendamos la malla y creemos que solo se puede utilizar en casos recurrentes.

En casos de eventración diafragmática derecha, se requiere extrema precaución y meticulosidad. Se debe investigar a fondo la causa de la eventración y, si es posible, realizar una fluoroscopia. La fluoroscopia ya no se utiliza con frecuencia, y en los últimos años se ha optado por la ecografía diafragmática. Esta permite medir fácilmente el movimiento y el grosor del diafragma. Se deben evaluar cuidadosamente los síntomas y la función respiratoria del paciente para detectar EPOC, obesidad e insuficiencia cardíaca. En cuatro casos de eventración diafragmática derecha, no se indicó cirugía, mientras que en dos casos, el diafragma se encontró normal durante la cirugía y se abandonó la plicatura.

Incluso en casos con antecedentes de traumatismo, es posible encontrar eventración en lugar de rotura del diafragma durante una toracotomía. Además, se pueden detectar otras patologías como hernia diafragmática y quistes pericárdicos. Por lo tanto, recomendamos iniciar la VATS en todas las patologías diafragmáticas, incluso si hay antecedentes de traumatismo. Si bien la cirugía cerrada se puede convertir en cirugía abierta en cualquier momento, la conversión a cirugía cerrada no es posible.

En la Clínica de Cirugía Torácica de la Universidad de Ciencias de la Salud, Centro de Investigación y Aplicación de la Salud en Enfermedades Torácicas y Cirugía Torácica Sureyyapasa de Estambul, entre diciembre de 2009 y mayo de 2025, 106 casos con síntomas de disnea de esfuerzo y diagnóstico de parálisis y eventración diafragmática se sometieron a cirugía mínimamente invasiva con plicatura diafragmática. En todos los casos, las molestias clínicas mejoraron total o sustancialmente en el postoperatorio. No se observó mortalidad, y más de diez casos presentaron complicaciones mínimas (hernia pulmonar en un caso) y un caso presentó recurrencia, con un seguimiento adecuado. (Figura 3)

Figura 3. Nuestro caso número 106 sometido a plicatura VATS

 

En el estudio de tesis doctoral de 50 casos titulado “El efecto de la cirugía mínimamente invasiva en las funciones respiratorias en la eventración diafragmática” realizado en 2017 por el Dr. Deniz Gürer y para el cual fui asesor de tesis en la misma institución; cuando se compararon los valores preoperatorios y postoperatorios de FEV1 (% y lt) de los pacientes, se encontró un aumento estadísticamente significativo en ambos parámetros (p<0,001). Hubo un aumento promedio de 12,1% en los valores de FEV1 (lt). De manera similar, cuando se compararon los valores preoperatorios y postoperatorios de FVC (% y lt), se encontró un aumento estadísticamente significativo en ambos parámetros (p<0,001). Hubo un aumento postoperatorio de 11,5% en los valores de FVC (lt). Se detectó recurrencia en un paciente durante los seguimientos a largo plazo; este paciente no aceptó la cirugía y fue seguido.

La cirugía está indicada en casos sintomáticos con eventración diafragmática y disnea de esfuerzo, especialmente en el lado izquierdo. Actualmente, la plicatura diafragmática mínimamente invasiva es un método sencillo, rápido y altamente efectivo para las patologías diafragmáticas, en particular aquellas que afectan otras estructuras torácicas, y en particular para la eventración diafragmática. Este método quirúrgico, que utiliza el mismo instrumental empleado en la cirugía abierta, logra una tensión diafragmática adecuada y proporciona mejoras estadísticamente significativas en las pruebas espirométricas. Además, al igual que con otros procedimientos mínimamente invasivos, se reduce el dolor y la morbilidad postoperatorios, se aumenta la comodidad del paciente y se acelera la recuperación, lo que resulta en un alta más rápida.^18-21

Reiteramos que la plicatura mínimamente invasiva es la opción principal para pacientes sintomáticos con eventración diafragmática.

 

*Visualización recomendada: Cirugía mínimamente invasiva para eventración diafragmática, https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*Visualización recomendada: Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya, Cirugía mínimamente invasiva para eventración y parálisis diafragmática, Facultad de Cirugía Torácica, 2024,

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

Fuentes:

 

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