جراحة الحجاب الحاجز

 

جراحة الحجاب الحاجز

 

الأستاذ الدكتور عرفان يالتشينكايا

جامعة العلوم الصحية، كلية الطب بإسطنبول الحميدية، قسم جراحة الصدر، مركز أبحاث أمراض

الصدر وجراحة الصدر الصحية والتطبيقات، عيادة جراحة الصدر، سوريا باشا

البريد الإلكتروني: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

ملخص: في المرضى الذين يعانون من أعراض انفتاق الحجاب الحاجز، يُعدّ الطي طفيف التوغل الخيار الأمثل.

 

الكلمات المفتاحية: انفتاق الحجاب الحاجز، الطي، جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو، الجراحة طفيفة التوغل

 

التعريف والتاريخ والسبب

انْفِخَار الحجاب الحاجز هو الارتفاع الدائم لجزء أو كل من ورقة الحجاب الحاجز، شريطة عدم تضرر الأجزاء الضلعية والوصلات العضوية. وهناك تعريف آخر وهو الارتفاع الدائم لنصف الحجاب الحاجز دون أي خلل في الروابط العضلية للحجاب الحاجز ودون اختلال في سلامة التجويف الجنبي والصفاقي. كثيرًا ما يُخلط بين مصطلحي الانْفِخَار والشلل. يصف الشلل التنكس العضلي الناتج عن فقدان العصب، وهو أحد الأمراض التي تُسبب الانْفِخَار. ومع ذلك، لا يصاحب الانْفِخَار دائمًا الشلل. ومع ذلك، يُستخدم مصطلحا الانْفِخَار لوصف كل من شلل وانْفِخَار الحجاب الحاجز في آن واحد. في الواقع، يُطلق على أي ارتفاع في الحجاب الحاجز، سواء كان انْفِخَارًا أو شللًا أو أيًا كان السبب المسبب، اسم ارتفاع الحجاب الحاجز. (الجدول 1)

الجدول 1. عوامل أخرى تسبب ارتفاع الحجاب الحاجز بخلاف الانغلاف

تم تعريف ارتفاع الحجاب الحاجز لأول مرة من قبل جان لويس بوتيت ونشر في عام 1760. تم استخدام مصطلح "انحراف الحجاب الحاجز" لأول مرة من قبل بيكلارد في عام 1829.

في حين أنه من غير الممكن الكشف عن السبب المسبب في غالبية المرضى (انفتاق الحجاب الحاجز مجهول السبب)، فإن الأورام الخبيثة، والصدمات، والالتهابات، والأسباب الطبية (جراحة المنصف والقلب)، والأمراض العصبية العضلية، تُعد أسبابًا مسببة مهمة. على الرغم من أنه لا يمكن دائمًا تفسير السبب بشكل كامل، إلا أن انفتاق الحجاب الحاجز الخلقي والمكتسب ينقسم إلى مجموعتين: تلك المتعلقة بشلل العصب الحجابي، وتلك غير المرتبطة به. وهو من الأمراض النادرة التي غالبًا ما تُكتشف عرضيًا بعد الصدمة أو أثناء التحقيق في مسببات ضيق التنفس.1 على الرغم من إمكانية الكشف عن السبب لدى العديد من المرضى، إلا أنه لا يمكن الكشف عنه تمامًا لدى بعضهم. يُعتقد أن السبب الكامن لدى هؤلاء المرضى هو العدوى الفيروسية.2

السبب الرئيسي لانفتاق الحجاب الحاجز الخلقي هو عيب خلقي في نمو عضلة الحجاب الحاجز، يتميز بانخفاض في عدد أليافها العضلية. يمكن تقسيم ارتفاع الحجاب الحاجز المكتسب إلى فئتين: شللية وغير شللية. السبب الرئيسي لانفتاق الحجاب الحاجز الشللي هو فشل العصب الحجابي في العمل بعد الصدمة أو الورم أو الجراحة. في حالات تلف العصب الحجابي، يُلاحظ ارتفاع الحجاب الحاجز في الجانب المصاب.

 

التشخيص

 

على الرغم من ندرته، يُعدّ انفتاق الحجاب الحاجز أكثر شيوعًا لدى الرجال، وعادةً ما يكون في الجانب الأيسر. يُعدّ اضطراب التنفس المكتسب العرض الأكثر شيوعًا لدى البالغين. ولأن الحجاب الحاجز هو العضلة التنفسية الرئيسية، يشكو غالبية المرضى من زيادة ضيق التنفس، خاصةً مع بذل مجهود وعند الاستلقاء. وفي حالات أقل شيوعًا، قد يكون السعال أو الألم خلف القص أو فوق المعدة من الأعراض أيضًا. قد تظهر أعراض قصور التنفس أيضًا بسبب أمراض الرئة الكامنة أو انخفاض احتياطي الرئة. بالإضافة إلى ذلك، قد تظهر أعراض الغثيان أو القيء أو انتفاخ البطن أو التجشؤ أو زيادة أصوات الأمعاء بشكل غير طبيعي. وقد يرتبط أيضًا باضطرابات النوم. لذلك، يجب إجراء تخطيط النوم للمرضى الذين يعانون من انفتاق/شلل الحجاب الحاجز والذين تظهر عليهم أعراض ويعانون أيضًا من اضطرابات النوم. قد يستفيد المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمتلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي من الجراحة، وقد تتحسن الأعراض تمامًا أو تخف. وبهذه الطريقة، يمكن أيضًا منع الأمراض المصاحبة طويلة الأمد لاضطرابات النوم.3،4

غالبًا ما يُشخَّص هذا المرض عرضيًا باستخدام الأشعة السينية الخلفية الأمامية (PA) أو الأشعة السينية الجانبية للصدر. مع أن ارتفاع الحجاب الحاجز في الأشعة السينية المباشرة قد لا يشير إلى شلل الحجاب الحاجز، إلا أنه يمكن استبعاد الشلل إذا لم يُلاحظ ارتفاع الحجاب الحاجز. يُعد التصوير المقطعي المحوسب للصدر (CT)، وعند الضرورة، الموجات فوق الصوتية، من الطرق القيّمة أيضًا في إظهار المرض الكامن. (الشكل 1). ومع ذلك، فإن قدرة هذه الطرق على التمييز بين انفتاق الحجاب الحاجز والفتق محدودة. ويمكن أيضًا استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي عند الضرورة. الشكل 1: انفتاق الحجاب الحاجز الأيسر (أشعة سينية للصدر الخلفية الأمامية، أشعة سينية جانبية للصدر الأيسر)، انفتاق الحجاب الحاجز الأيسر في الأشعة المقطعية للصدر.

 

في حالة تأثر العصب الحجابي، تقل حركات الحجاب الحاجز أو تغيب تمامًا عند استخدام التنظير الفلوري، أو قد تُلاحظ حركات متناقضة للحجاب الحاجز. في المرضى الذين يُستنشقون فجأةً أثناء التنظير الفلوري، يتحرك الحجاب الحاجز الطبيعي للأسفل، بينما يتحرك الحجاب الحاجز المشلول للأعلى. يجب إجراء التنظير الفلوري أو التصوير بالموجات فوق الصوتية، خاصةً في حالات انفتاق الحجاب الحاجز الأيمن. اليوم، حل التصوير بالموجات فوق الصوتية محل التنظير الفلوري تمامًا تقريبًا. يمكن قياس سمك الحجاب الحاجز بسهولة، ويمكن تقييم حركاته باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية للصدر. يجب ألا ننسى أن الأمراض الموجودة تحت الحجاب الحاجز (مثل تضخم الكبد، والخراج تحت الحجاب الحاجز، والأمراض داخل البطن) يمكن أن تسبب ارتفاع الحجاب الحاجز الأيمن، كما يمكن أن يُحاكي الانصباب الجنبي وأكياس التامور انفتاق الحجاب الحاجز.

يمكن أن تكون اختبارات وظائف الرئة (PFTs) مفيدة في تقييم مرضى ضيق التنفس المصحوب بانسداد الحجاب الحاجز، وغالبًا ما يكون لدى هؤلاء المرضى انخفاض في قيم FEV1 وFVC. ونظرًا لعدم قدرة الحجاب الحاجز المعطل على الانكماش بشكل كافٍ، يحدث انخفاض في أحجام الرئة ومرونتها. وينعكس ذلك في قيم قياس التنفس، حيث تنخفض قيم FVC وFEV1. على الرغم من أن قيم PFT عادةً ما تكون غير طبيعية لدى المرضى الذين يعانون من أعراض انسداد الحجاب الحاجز/الشلل، إلا أن هذه القيم غالبًا لا ترتبط بشدة ضيق التنفس. تُعد اختبارات وظائف الرئة المعيار الأكثر موضوعية المستخدم لاستبعاد العوامل الأخرى في التشخيص التفريقي لضيق التنفس، وفي التقييم قبل الجراحة لانسداد الحجاب الحاجز، وفي المتابعة بعد الجراحة، وفي الاستجابة للجراحة.

في التشخيص التفريقي، يجب فحص أسباب ضيق التنفس الناتج عن الجهد وزيادة ضيق التنفس بعناية، مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن، وقصور القلب الاحتقاني، والسمنة المفرطة.

 

العلاج

في حال وجود أعراض لشلل الحجاب الحاجز، يكون العلاج جراحيًا. وبغض النظر عن السبب، يُعدّ الطي هو الطريقة الجراحية الأساسية.2,5

تهدف عملية الطي الجراحي إلى تثبيت الحجاب الحاجز الضامر، الرقيق، المترهل، والمرتفع، ومنع أعضاء البطن من التحرك إلى الجانب المتلاشي أثناء الشهيق، ومنع تطور انخماص الرئة الخطي الحشوي الناتج عن انضغاط انزياح المنصف وارتفاع الحجاب الحاجز. بالإضافة إلى ذلك، يُعاد ارتفاع الحجاب الحاجز إلى الوضع الطبيعي عن طريق الطي، ويُعاد تنظيم الضغط السلبي داخل الصدر اللازم لتمدد الرئة المقابلة، مما يُحسّن الأداء الرياضي.2،6

في الحالات التي لا تظهر عليها أعراض، والانسدادات الثانوية الناتجة عن الأورام، حتى لو تم اكتشاف الانسداد في صورة الصدر بالأشعة السينية، لا يوجد ما يستدعي إجراء جراحة إلا إذا كانت مصحوبة بأعراض وضرورية. (الشكل 2)

الشكل 2. حالة بدون أي استطباب جراحي

 

يُشار إلى الجراحة عندما تكون الأعراض التنفسية (عادةً ضيق التنفس، وخاصة ضيق التنفس عند بذل مجهود أو ضيق التنفس الاضطجاعي، ونادرًا ما يكون السعال) أو عندما تكون النتائج المعدية المعوية (عسر الهضم، انتفاخ البطن) عند مستوى يؤثر على حياة المريض. بعد استبعاد الورم، يمكن اتخاذ قرار الجراحة من خلال النظر في شدة المريض السريرية ومدة الأعراض. ​​إذا كان سبب الانسداد هو الشلل وكانت الأعراض جديدة، فيمكن الانتظار لمدة 6-12 شهرًا حتى تتضح الصورة لدى هؤلاء المرضى، وفي حالات أخرى غير الشلل، نعتقد أنه لا توجد حاجة لانتظار الجراحة لدى المرضى الذين يعانون من أعراض سريرية (ضيق التنفس عند بذل مجهود) وانسداد رئوي واضح شعاعيًا. من الممكن الشفاء التلقائي، وإن كان نادرًا، في حالات الانسداد التي تحدث في فترة ما بعد الجراحة المبكرة. يجب مراقبة الحالات التي لا تظهر عليها أعراض ويجب النظر في العلاج الجراحي في حالة ظهور أعراض أو تدهور وظائف الجهاز التنفسي. بالإضافة إلى ذلك، عندما تتطور إصابة العصب الحجابي لدى المرضى الذين يخضعون لجراحة الصدر (خاصة في استئصال الرئة)، يمكن إجراء طي الحجاب الحاجز الوقائي في نفس الجلسة لتقليل المضاعفات التنفسية المستقبلية.7 بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون جهاز التنفس الصناعي، لا يُمنع إجراء الطي إذا كان ذلك ضروريًا.

كان وود أول من اقترح فكرة إمكانية تقليل حجم الحجاب الحاجز عن طريق تجعيده في عام 1916. وفي عام 1923، أجرى موريسون أول جراحة ناجحة لتضييق الحجاب الحاجز وحدد المبدأ الجراحي الذي لا يزال مستخدمًا حتى الآن.

تم تعريف العديد من الطرق في جراحة انفتاق الحجاب الحاجز، واستُخدمت على مر التاريخ. الطريقة التقليدية للمرضى الذين يعانون من انفتاق الحجاب الحاجز المصحوب بأعراض هي الطي المفتوح عبر الصدر أو البطن. يمكن أن تُحسّن هذه الطريقة أعراض المرضى بشكل ملحوظ، وتُحسّن وظائف الجهاز التنفسي بشكل ملحوظ. ومع ذلك، فإن الجراحة المفتوحة تُعد باضعة، وقد تُسبب بعض الأمراض، بل وحتى الوفاة. إنها ليست خيارًا جيدًا، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة وضعف في سعة الرئة. بالإضافة إلى ذلك، مهما صغر حجم الشق الجراحي المُستخدم في هذه الجراحة، والتي تُجرى لتقليل الضائقة التنفسية والتخلص منها، فقد يكون له تأثير مُقيد على كل من الألم ووظائف الجهاز التنفسي في فترة ما بعد الجراحة، مما يُقلل من نجاح النتيجة المتوقعة للجراحة.2

لتقليل عيوب الجراحة المفتوحة عبر الصدر، أجرى غاراجوزلو وزملاؤه أول عملية طيّ للحجاب الحاجز بالمنظار الصدري لمريض يبلغ من العمر 72 عامًا، مصاب بإصابة في العصب الحجابي الأيسر وشلل في الحجاب الحاجز الأيسر بسبب سرطان الغدة الزعترية، وذلك عام 1995. لا يختلف هذا الإجراء تقنيًا عن الجراحة التقليدية عبر الصدر، إلا أنه يُجرى بمساعدة الفيديو. في عام 1996، طوّر مورو وزملاؤه ونشروا طريقة تنظير صدري أكثر قابلية للتطبيق تقنيًا من طريقة غاراجوزلو.8

كانت أولى تطبيقات جراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو (VATS) مُعظمها لدى الرضع والأطفال.9 وفي الأدبيات، وفي السلسلة الأولى من المنشورات المتعلقة بالبالغين، كانت الحالات التي طُبِّقت فيها جراحة بضع الصدر وجراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو (VATS) مُجتمعةً في الغالب. أما اليوم، فقد حلَّت الأساليب الجراحية المفتوحة محلَّ الأساليب الجراحية قليلة التوغل. تُفضَّل الجراحة المفتوحة فقط لدى المرضى الذين لا يُمكنهم استخدام أنبوب مزدوج التجويف لجراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو (VATS)، أو لا يتحملونها، أو لدى المرضى الذين لا يستطيعون إجراء جراحة قليلة التوغل بسبب التصاقات الجنبية/الصفاقية المُتقدِّمة الناتجة عن أمراض وجراحات سابقة. (الجدول 2)

الجدول 2. الأساليب الجراحية في أمراض الحجاب الحاجز

 

في نهج VATS، يتم وضع المريض في وضعية الاستلقاء الجانبي و30 درجة عكس ترندلنبورغ، كما هو الحال في الجراحة المفتوحة. يتم فتح المنفذ الأول من الحيز الوربي السادس (ICA) في خط منتصف الإبط ويتم تحديد موقع المنفذين الآخرين بعد استكشاف الحجاب الحاجز، ويستخدم بعض الجراحين ثاني أكسيد الكربون لخفض الحجاب الحاجز. أثناء الجراحة، يتم إجراء الطي باستخدام أدوات تنظير الصدر فقط (Endograsper وEndostitch وما إلى ذلك). في الأدبيات، يتراوح عدد المنافذ المستخدمة في VATS بين 2 و4، ويذكر أنه يمكن إجراء هذا الإجراء بمنفذ واحد. 10 على الرغم من أن الأدوات التنظيرية المستخدمة في إجراء VATS مناسبة لانحراف الحجاب الحاجز عند الرضع والأطفال، إلا أنه من الصعب نسبيًا إجراء الطي مع شد كافٍ باستخدام الأدوات التنظيرية عند البالغين لأن الحجاب الحاجز له مساحة سطح أكبر وسمك أكثر سماكة.

في عملية طيّ الحجاب الحاجز بتقنية RATS، يكون المريض في وضعية الاستلقاء الجانبي، والرأس في وضعية ترندلنبورغ عكسية بزاوية 10 درجات. يُفتح المنفذ الأول من أعلى نقطة في الحجاب الحاجز، ويُحقن ثاني أكسيد الكربون في التجويف الصدري. بعد ذلك، يُفتح منفذ الكاميرا من الشريان السباتي الداخلي الرابع، وبعد الاستكشاف، يُفتح منفذان آخران لأذرع الروبوت، وتُجرى عملية الطيّ. على الرغم من أن الصورة ثلاثية الأبعاد وعدم وجود قيود على الحركة أثناء عملية الطيّ تبدو من بين مزاياها، إلا أن ارتفاع تكلفة تقنية RATS وصعوبة الوصول إليها وانتشارها الواسع يُعدّان من عيوبها.

طريقة أخرى هي الطريقة الهجينة، وتُسمى شق الصدر المصغر بمساعدة الفيديو. هذه الطريقة عبارة عن عملية ثني تُجرى باستخدام منفذ كاميرا واحد وفتحة صدر واحدة مساعدة. وبالتالي، يُمكن استخدام الأدوات الجراحية المفتوحة بسهولة، ويُجرى الإجراء براحة الجراحة المفتوحة. تُضاء المنطقة داخل الصدر، وعند إمساك الحجاب الحاجز وسحبه، يُمكن رؤية الهياكل الموجودة تحته بسهولة من خلال الإضاءة الشفافة. ليس من السهل خياطة الحجاب الحاجز بسماكة وطول كافٍ باستخدام الغرزة الداخلية، مما يُصعّب خلق شد كافٍ. علاوة على ذلك، يُمكن لمواقع المنافذ الثلاثة أو الأربعة المستخدمة في جراحة الصدر بمساعدة الفيديو أن تُؤدي إلى شق كامل مفيد. هذه الطريقة، التي وصفها لاي وباترسون لأول مرة عام ١٩٩٩، وأُبلغ عنها كحالة واحدة، عُدِّلت لاحقًا بواسطة رومبولا وآخرون، وطُبِّقت في ١٨ حالة.١٠،١١

لقد قمنا بنجاح بتطبيق نسخة معدلة من هاتين الطريقتين بخصائص مختلفة في حالات الاضطراب الحجابي.12-16

في هذه الطريقة، تم تنبيب المريض تحت التخدير العام باستخدام أنبوب تنبيب مزدوج التجويف وفقًا للجانب. تم وضع المرضى على طاولة العمليات في وضع الاستلقاء الجانبي مع وضع جانب العملية في الأعلى، مع رفع الرأس بمقدار 30-45 درجة. وبهذه الطريقة، تم إنزال أعضاء البطن وتم تقليل ضغط أعضاء البطن على الحجاب الحاجز. تم وضع الذراع على جانب العملية بطريقة لا تعيق حركة الكاميرا الداخلية. تم إدخال أنبوب أنفي معدي لتوفير تخفيف الضغط على المعدة وتقليل انتفاخ البطن. هذا الإجراء مهم بشكل خاص على الجانب الأيسر، مما يسمح للحجاب الحاجز بالنزول بسهولة أكبر وتقليل التوتر، مما يسمح بسهولة المناورة للجراح. قد لا يتم إجراؤه على الجانب الأيمن، ولكن يمكن إجراؤه. في هؤلاء المرضى، لا تكون هناك حاجة إلى تطهير إضافي للأمعاء.

يجلس الجراح الذي سيجري العملية خلف المريض إذا كان الانفتاق على اليمين وأمامه إذا كان الانفتاق على اليسار. أولاً، فُتح منفذ بقطر 10 مم (5 مم) للكاميرا الداخلية من الشريان السباتي الداخلي الثالث أو الرابع في خط الإبط. تم تقييم تجويف الصدر والحجاب الحاجز المنفتق باستخدام منظار بزاوية صفر (30 درجة). بدأت التهوية أحادية الجانب وتم تفريغ الرئة على الجانب الذي سيتم فيه تطبيق الطي. تم تحديد مكان التصاق الحجاب الحاجز الرقيق والمنفتق بجدار الصدر، وتم فتح بضع صدري مفيد بطول 3-4 سم من خط الإبط الأوسط على بعد ضلعين أعلاه (عادةً الشريان السباتي الداخلي السابع أو الثامن). بهذه الطريقة، تم تحديد مستوى شد الحجاب الحاجز (يمكن استخدام طرف إبرة حقنة عبر الصدر عند الحاجة لذلك)، وتم توفير مساحة مناسبة وكافية للعمل مع الأدوات المستخدمة في الجراحة المفتوحة (أو يفضل الأدوات المفتوحة المُطورة لتنظير الصدر). في عمليات سحب الصدر الخدمية، استُخدمت في البداية مباعدات الأطفال ومباعدات فايتلانر، ثم مباعدات حماية الجروح (مثل أليكسيس وغيرها) في جميع الحالات.

تم وضع الغرز أولاً بإبرة وملقط، بدءًا من أقرب نقطة يلتصق فيها الحجاب الحاجز بجدار الصدر، من الجانبي إلى الإنسي، وبدءًا من النقطة التي يجلس فيها التامور على الحجاب الحاجز، باستخدام غرزة حريرية إبرة رقم 1 في صف واحد مستمر. يمكن وضع الغرز الأولى مباشرة عن طريق رؤية الحجاب الحاجز مباشرة من المبعاد وتطبيق حمالة بمساعدة الغرز، بينما يمكن وضع الغرز النهائية بسهولة من خلال النظر إلى الشاشة. تم رفع الحجاب الحاجز بالملقط أو المشابك وتم تطبيق الطي دون إتلاف الأعضاء البطنية بمساعدة ضوء الكاميرا وطريقة الإضاءة. عندما كانت عملية الطي في أقصى وسط، تم شد خط الطي مثل زنبرك من كلا طرفي الخياطة بمساعدة إصبع وتم ربط عقدة في أقرب نقطة إلى بضع الصدر النفعي، وتم استخدام دافع العقدة عند الضرورة. مع هذا الصف الأول من الغرز، ظهرت خطوط طيّ أخرى، وسهّلت الإجراءات اللاحقة. ثم، بالطريقة نفسها، خُيط صفّان من الغرز على جانبي هذا الصف الأول من الغرز لتوفير شدٍّ كافٍ في الحجاب الحاجز، ثم أُعيد الحجاب الحاجز إلى وضعه الطبيعي.

إذا كان الحجاب الحاجز للمريض رقيقًا للغاية ويُعتقد أن الغرز قد تتمزق، فيمكن استخدام غرزة ربط. أثناء عملية الطي، حرصنا على عدم محاولة تمرير الإبرة عبر الطيات المتكونة عند تثبيت الحجاب الحاجز، وهو مرتخي وفضفاض، بالملقط، وعدم إدخال الإبرة بشكل سطحي أو عميق جدًا. بهذه الطريقة، تم طي الحجاب الحاجز بقوة شديدة، وتم منع أي مضاعفات محتملة تتعلق بالهياكل الموجودة تحت الحجاب الحاجز. بعد التحقق من شد الحجاب الحاجز بإصبع أو أداة، تمت مراجعة المجال بأكمله بمساعدة كاميرا. يجب الحرص على عدم الإفراط في شد الحجاب الحاجز نتيجة الطي، لأن الغرز الموضوعة قد تتمزق في الحالات التي يزداد فيها الضغط داخل البطن.

تم إدخال أنبوب صدري مقاس 24 أو 28 في التجويف الجنبي من خلال بضع الصدر النفعي ووضعه في التجويف الجنبي مع طرفه في القمة. يجب إغلاق الشق جيدًا وإلا فقد يحدث فتق في الرئة، وأعتقد أنه يمكن وضع غرزة بينية واحدة إذا لزم الأمر. تم إجراء صور شعاعية للصدر بعد العملية الجراحية لجميع المرضى لمعرفة مستويات الحجاب الحاجز في الفترة المبكرة. تم إنهاء الأنبوب الأنفي المعدي مع بداية حركات الأمعاء في اليوم الأول بعد الجراحة وبدأ جميع المرضى في اتباع نظام غذائي طري. إذا لم يكن هناك تصريف أو تسرب هواء وتوسعت الرئة في صورة الصدر الشعاعية PA، فيمكن عادةً إزالة المصرف في نهاية اليوم الأول أو الثاني بعد الجراحة. يمكن خروج المريض الذي تمت إزالة المصرف بعد إجراء صورة شعاعية للصدر للمتابعة. بعد الخروج، يُنصح المريض بعدم الإصابة بالإمساك لفترة من الوقت وعدم رفع الأشياء الثقيلة.

تم وصف العديد من الطرق في الأدبيات الخاصة بثني الحجاب الحاجز؛ الخيوط الجراحية المربوطة يدويًا على شكل حرف U، والخيوط الجراحية المصفوفة، والخيوط المستمرة مع أو بدون دبابيس أو دبابيس، والطرق مع أو بدون شبكة، واستئصال جزء من الحجاب الحاجز وإحضار الجزء المتبقي من طرف إلى طرف باستخدام خيوط متداخلة. 8،14

على الرغم من عدم وجود دراسة تُقارن بين تقنية VATS وتقنية الطي، إلا أن دراسة أجراها إيفمان وآخرون قارنت تقنيات الطي المُجراة عبر بضع الصدر. في سلسلة من 42 حالة، قورنت تقنيتا الطي الأكورديوني والطي بالمنظار، ووُجد أن الزيادات في قيم قياس التنفس متشابهة بين المجموعتين. وشُدد على وجود زيادة في اختبارات قياس التنفس بغض النظر عن التقنية المُستخدمة.17 يعتمد اختيار طريقة الطي على خبرة الجراح وتدريبه وتفضيلاته. ويُعدّ تحسن ضيق التنفس أهم مقياس للنجاح السريري.

نفضل استخدام خيوط طي الأكورديون مع خيوط متقطعة متصلة غير قابلة للامتصاص، مثل خيوط الحرير. كما يمكن استخدام خيوط البرولين والبوليستر كمواد خياطة. استخدمنا أيضًا خيوط بليدجيت في بعض الحالات التي كان فيها الحجاب الحاجز رقيقًا جدًا، وتوقعنا تمزقه مع الخيوط. لا نفضل استخدام الدبابيس خوفًا من تمزقها نتيجةً للشد الناتج عن الحجاب الحاجز، كما لا نفضل استئصال الحجاب الحاجز نظرًا للحاجة إلى نسيج سميك بما يكفي، حتى لو كان رقيقًا. لا نوصي باستخدام الشبكة، ونعتقد أنه لا يُستخدم إلا في الحالات المتكررة.

في حالات انفتاق الحجاب الحاجز الأيمن، يجب توخي الحذر الشديد والدقة. يجب التحقيق في سبب الانفتاق بدقة، وإجراء التنظير الفلوري إن أمكن. ونظرًا لقلة استخدام التنظير الفلوري، فقد فضلنا في السنوات الأخيرة التصوير بالموجات فوق الصوتية للحجاب الحاجز. وبالتالي، يمكن قياس حركة الحجاب الحاجز وسمكه بسهولة. كما يجب فحص أعراض المريض ووظائفه التنفسية بعناية من حيث مرض الانسداد الرئوي المزمن والسمنة وقصور القلب. في حين لم تُعطَ أي مؤشرات للجراحة في أربع حالات من انفتاق الحجاب الحاجز الأيمن، إلا أنه في حالتين وُجد الحجاب الحاجز طبيعيًا أثناء الجراحة، وتم التخلي عن عملية الطي.

حتى في الحالات التي سبق لها التعرض لصدمة، عند إجراء بضع الصدر، من الممكن حدوث انصباب الحجاب الحاجز بدلًا من تمزقه. في الواقع، قد تحدث أمراض مختلفة، مثل فتق الحجاب الحاجز وكيس التامور. لذلك، حتى في حال وجود تاريخ من الصدمات، نوصي ببدء جميع أمراض الحجاب الحاجز باستخدام جراحة المنظار الصدري بمساعدة الفيديو. لأنه في الجراحة المغلقة، يمكن التحويل إلى الجراحة المفتوحة في أي وقت عند الحاجة، أما في الجراحة المفتوحة، فلا يمكن التحويل إلى الجراحة المغلقة.

في عيادة جراحة الصدر بجامعة العلوم الصحية، مركز أبحاث وتطبيقات أمراض الصدر وجراحة الصدر في إسطنبول سوريا باشا، خضعت 106 حالات، بين ديسمبر 2009 ومايو 2025، تعاني من أعراض ضيق التنفس الناتج عن الجهد، وشُخِّصت بشلل الحجاب الحاجز وانفتاقه، لجراحة طفيفة التوغل مع طيّ الحجاب الحاجز. في جميع الحالات، تحسنت الأعراض السريرية بشكل كامل أو كبير في فترة ما بعد الجراحة. لم تُلاحظ أي وفيات، وظهرت مضاعفات طفيفة على أكثر من عشر حالات (انفتاق رئوي في حالة واحدة)، بينما عانت حالة واحدة من انتكاس المرض، وكانت المتابعة كافية. (الشكل 3)

الشكل 3: حالتنا رقم 106 التي خضعت لطيّ الحجاب الحاجز بمساعدة الفيديو

 

في دراسة أطروحة الدكتوراه التي أجريت على 50 حالة بعنوان "تأثير الجراحة طفيفة التوغل على وظائف الجهاز التنفسي في انفتاق الحجاب الحاجز" التي أجراها الدكتور دينيز جورير في عام 2017 والتي كنت مشرفًا على أطروحتها في نفس المؤسسة؛ عند مقارنة قيم FEV1 (% وlt) قبل الجراحة وبعدها للمرضى، وُجدت زيادة ذات دلالة إحصائية في كلا المعلمتين (p < 0.001). كان هناك متوسط ​​زيادة بنسبة 12.1٪ في قيم FEV1 (lt). وبالمثل، عند مقارنة قيم FVC قبل الجراحة وبعدها (% وlt)، وُجدت زيادة ذات دلالة إحصائية في كلا المعلمتين (p < 0.001). كانت هناك زيادة بعد الجراحة بنسبة 11.5٪ في قيم FVC (lt). تم اكتشاف تكرار في مريض واحد أثناء المتابعات طويلة الأمد؛ لم يقبل هذا المريض الجراحة وتمت متابعته.

يُنصح بإجراء الجراحة في الحالات المصحوبة بأعراض مثل انفتاق الحجاب الحاجز وضيق التنفس الناتج عن الجهد، وخاصةً في الجانب الأيسر. يُعدّ طيّ الحجاب الحاجز بالجراحة طفيفة التوغل اليوم طريقة سهلة وسريعة وفعّالة للغاية في علاج أمراض الحجاب الحاجز، وخاصةً انفتاق الحجاب الحاجز، كما هو الحال في هياكل الصدر الأخرى. في هذه الطريقة الجراحية، التي تُستخدم فيها الأدوات المستخدمة في الجراحة المفتوحة، يمكن تحقيق شد كافٍ للحجاب الحاجز مماثل لذلك الموجود في الجراحة المفتوحة، ويمكن تحقيق تحسينات ذات دلالة إحصائية في اختبارات قياس التنفس. في الوقت نفسه، وكما هو الحال في الجراحات الأخرى التي تُجرى بالجراحة طفيفة التوغل، يقلّ الألم والاعتلال بعد الجراحة، وتزداد راحة المريض، وتتسارع عملية التعافي، ويُغادر المريض المستشفى بسرعة.18-21

نود التأكيد مجددًا على أن الجراحة طفيفة التوغل والثني هما الخياران الرئيسيان للمرضى الذين يعانون من أعراض انفتاق الحجاب الحاجز.

 

*توصية للمشاهدة: الجراحة طفيفة التوغل في حالة انفتاق الحجاب الحاجز، https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*توصية للمشاهدة: البروفيسور د. عرفان يالتشينكايا، الجراحة طفيفة التوغل في حالة انفتاق الحجاب الحاجز والشلل، كلية جراحة الصدر، 2024،

 

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

المصادر:

 

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ZWERCHFEL-EVENTRATION

ZWERCHFEL-EVENTRATION

 

Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya

Universität für Gesundheitswissenschaften, Medizinische Fakultät Istanbul Hamidiye, Abteilung für Thoraxchirurgie, Süreyyapaşa Zentrum für Thoraxerkrankungen und Thoraxchirurgie, Klinik für Thoraxchirurgie

E-Mail: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

Zusammenfassung: Bei symptomatischen Patienten mit Zwerchfell-Eventration ist die minimalinvasive Plikation die primäre Behandlungsoption.

 

Schlüsselwörter: Zwerchfell-Eventration, Plikation, videoassistierte thorakoskopische Chirurgie, minimalinvasive Chirurgie

 

Definition & Geschichte & Ätiologie

Eine Zwerchfell-Eventration ist die dauerhafte Hebung des gesamten oder eines Teils des Zwerchfellblattes, sofern die Rippenabschnitte und Organverbindungen nicht gestört sind. Eine andere Definition ist die dauerhafte Hebung des Hemidiaphragmas ohne Defekt der Muskelansätze des Zwerchfells und ohne Störung der Integrität zwischen Pleura- und Peritonealhöhle. Die Begriffe Eventration und Lähmung werden oft verwechselt. Lähmung beschreibt die muskuläre Degeneration, die infolge einer Denervierung auftritt und eine der Pathologien ist, die eine Eventration auslösen. Eventration tritt jedoch nicht immer zusammen mit Lähmung auf. Trotzdem wird der Begriff Eventration gleichzeitig verwendet, um sowohl Lähmung als auch Eventration des Zwerchfells zu beschreiben. Tatsächlich wird jede Art von Zwerchfell-Hebung, sei es Eventration, Lähmung oder was auch immer die ätiologische Ursache ist, als Zwerchfell-Hebung bezeichnet. (Tabelle 1)

Tabelle 1. Weitere Faktoren, die neben Eventration eine Zwerchfell-Hebung (Hebung) verursachen

 

Die Zwerchfellhöhe wurde erstmals von Jean Louis Petit definiert und im Jahr 1760 veröffentlicht. Der Begriff „Zwerchfell-Eventration“ wurde erstmals im Jahr 1829 von Beclard verwendet.

Während sich die ätiologische Ursache bei den meisten Patienten nicht feststellen lässt (idiopathisches Zwerchfellereignis), sind Malignität, Trauma, Infektionen, iatrogene Ursachen (Mediastinal- und Herzchirurgie) und neuromuskuläre Erkrankungen wichtige ätiologische Ursachen. Obwohl die Ursache nicht immer vollständig erklärt werden kann, werden angeborene und erworbene Zwerchfellereignisse in zwei Gruppen unterteilt: solche, die mit einer Phrenikuslähmung zusammenhängen, und solche, die nicht damit zusammenhängen. Es handelt sich um eine der seltenen Pathologien, die häufig zufällig nach einem Trauma oder während der Untersuchung der Dyspnoe-Ätiologie entdeckt wird.¹ Obwohl die Ursache bei vielen Patienten festgestellt werden kann, ist sie bei manchen Patienten nicht vollständig geklärt. Als zugrunde liegende Ursache werden bei diesen Patienten vermutlich Virusinfektionen vermutet.²

Die Hauptursache für eine angeborene Zwerchfell-Eventration ist ein angeborener Entwicklungsdefekt des Zwerchfellmuskels, der durch eine Verminderung der Muskelfasern gekennzeichnet ist. Erworbene Zwerchfellhebungen lassen sich in zwei Kategorien unterteilen: paralytische und nicht-paralytische. Die Hauptursache für eine paralytische Zwerchfell-Eventration ist der Funktionsausfall des Nervus phrenicus nach einem Trauma, Tumor oder einer Operation. Bei einer Schädigung des Nervus phrenicus kommt es auf der betroffenen Seite zu einer Zwerchfellhebung.

 

Diagnose

Eine erworbene Zwerchfell-Eventration ist zwar selten, tritt aber häufiger bei Männern auf und ist meist überwiegend linksseitig. Das häufigste Symptom einer erworbenen Zwerchfell-Eventration bei erwachsenen Patienten sind Atemprobleme. Da das Zwerchfell der primäre Atemmuskel ist, klagt die Mehrheit der Patienten über verstärkte Dyspnoe, insbesondere bei Anstrengung und in Rückenlage. Seltener können Husten, retrosternale oder epigastrische Schmerzen auftreten. Symptome einer respiratorischen Insuffizienz können auch aufgrund einer zugrunde liegenden Lungenerkrankung oder einer verminderten Lungenreserve auftreten. Zusätzlich können Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Aufstoßen oder ungewöhnlich erhöhte Darmgeräusche auftreten. Schlafstörungen können ebenfalls auftreten. Daher sollte bei Patienten mit Zwerchfell-Eventration/-Lähmung und bei Patienten mit Schlafstörungen eine Polysomnographie durchgeführt werden. Patienten mit der Diagnose eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms können von einer Operation profitieren, und die Symptome können sich vollständig verbessern oder lindern. Auf diese Weise können auch langfristige Komorbiditäten von Schlafstörungen verhindert werden.^3,4

Die Diagnose wird häufig zufällig gestellt, meist durch eine posterior-anteriore (PA) oder laterale Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Während die Anhebung des Zwerchfells im direkten Röntgenbild nicht unbedingt auf eine Zwerchfelllähmung hindeutet, kann eine Lähmung ausgeschlossen werden, wenn kein angehobenes Zwerchfell sichtbar ist. Die thorakale Computertomographie (CT) und, falls erforderlich, die Ultraschalluntersuchung sind ebenfalls wertvolle Methoden zur Darstellung der zugrunde liegenden Pathologie. (Abbildung 1) Die Aussagekraft dieser Methoden zur Unterscheidung zwischen Zwerchfell-Eventration und Hernien ist jedoch begrenzt. Bei Bedarf kann auch eine Magnetresonanzuntersuchung eingesetzt werden.

Abbildung 1: Zwerchfell-Eventration links (PA-Thorax-Röntgenaufnahme, linke laterale Röntgenaufnahme des Brustkorbs), Zwerchfell-Eventration links im Thorax-CT

 

Ist der Nervus phrenicus betroffen, sind die Zwerchfellbewegungen bei der Röntgendurchleuchtung reduziert oder fehlen ganz, oder es sind paradoxe Zwerchfellbewegungen sichtbar. Bei Patienten, die während der Röntgendurchleuchtung plötzlich eingeatmet werden, bewegt sich das normale Zwerchfell nach unten, während sich das gelähmte Zwerchfell nach oben bewegt. Eine Röntgendurchleuchtung oder Ultraschalluntersuchung sollte unbedingt durchgeführt werden, insbesondere bei einer rechtsseitigen Zwerchfellventration. Heute ist die Röntgendurchleuchtung fast vollständig durch den Ultraschall ersetzt worden. Die Zwerchfelldicke lässt sich leicht messen, und die Zwerchfellbewegungen lassen sich mittels Thorax-Ultraschall beurteilen. Es sollte nicht vergessen werden, dass Pathologien unterhalb des Zwerchfells (wie Hepatomegalie, subphrenischer Abszess, intraabdominelle Pathologien) eine Hebung des rechten Zwerchfells verursachen können, und dass auch ein Pleuraerguss und Perikardzysten eine Zwerchfellventration vortäuschen können.

Lungenfunktionstests (PFTs) können bei der Beurteilung von Patienten mit Dyspnoe und Zwerchfell-Eventration hilfreich sein. Diese Patienten weisen häufig verringerte FEV1- und FVC-Werte auf. Da sich das dysfunktionale Zwerchfell nicht ausreichend zurückziehen kann, kommt es zu einer Verringerung des Lungenvolumens und der Compliance. Dies spiegelt sich in den spirometrischen Werten wider, und die FVC- und FEV1-Werte nehmen ab. Obwohl die PFT-Werte bei symptomatischen Patienten mit Zwerchfell-Eventration/-Lähmung meist auffällig sind, stehen diese Werte oft in keinem Zusammenhang mit dem Schweregrad der Dyspnoe. PFTs sind das objektivste Kriterium zum Ausschluss anderer Faktoren in der Differentialdiagnose von Dyspnoe, in der präoperativen Beurteilung einer Eventration, in der postoperativen Nachsorge und nach Operationen.

Bei der Differentialdiagnose müssen die Ursachen für Belastungsdyspnoe und eine Zunahme der Dyspnoe, wie etwa chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz und krankhafte Fettleibigkeit, sorgfältig untersucht werden.

 

Behandlung

Bei symptomatischer Zwerchfell-Eventration und -Lähmung erfolgt die Behandlung chirurgisch. Unabhängig von der Ätiologie ist die Plikation die grundlegende chirurgische Methode.^2,5

Ziel der chirurgischen Plikation ist die Stabilisierung des atrophischen, dünnen, schlaffen und hochgezogenen Zwerchfells. Dadurch wird verhindert, dass sich die Bauchorgane während der Inspiration nach vorn verschieben, und die Entstehung einer linearen Atelektase des Lungenparenchyms durch die Kompression der Mediastinalverschiebung und des hochgezogenen Zwerchfells verhindert. Zusätzlich wird die Hebung des Zwerchfells durch die Plikation auf die Normalposition reduziert und der für die Expansion der kontralateralen Lunge erforderliche intrathorakale Unterdruck neu reguliert, wodurch die körperliche Leistungsfähigkeit verbessert wird.^2,6

Bei asymptomatischen Fällen und sekundären, durch Neoplasien verursachten Ereignissen besteht selbst bei Nachweis eines Ereignisses im Thorax-Röntgenbild keine Operationsindikation, es sei denn, diese ist symptomatisch und notwendig. (Abbildung 2)

Abbildung 2: Ein Fall ohne Operationsindikation

 

Eine Operation ist angezeigt, wenn Atemwegssymptome (normalerweise Dyspnoe, insbesondere Belastungsdyspnoe oder Orthopnoe, seltener Husten) oder gastrointestinale Befunde (Dyspepsie, Meteorismus) ein Ausmaß aufweisen, das das Leben des Patienten beeinträchtigt. Nachdem eine Neoplasie ausgeschlossen wurde, kann unter Berücksichtigung des klinischen Schweregrads des Patienten und der Dauer der Symptome über eine Operation entschieden werden. Wenn die Ursache der Eventration eine Lähmung ist und die Symptome neu sind, kann bei diesen Patienten 6–12 Monate gewartet werden, bis sich das Bild klärt. In anderen Fällen als einer Lähmung besteht unserer Ansicht nach bei Patienten mit klinischen Symptomen (Belastungsdyspnoe) und radiologisch nachgewiesener Eventration kein Grund, mit einer Operation zu warten. Bei Eventrationen, die in der frühen postoperativen Phase auftreten, ist eine spontane Rückbildung möglich, wenn auch selten. Asymptomatische Fälle sollten überwacht werden, und bei Symptomen oder einer Verschlechterung der Atemfunktionen sollte eine Operation in Betracht gezogen werden. Wenn es bei Patienten, die sich einer Thoraxoperation unterziehen (insbesondere bei einer Pneumonektomie), zu einer Verletzung des Nervus phrenicus kommt, kann außerdem in derselben Sitzung eine prophylaktische Zwerchfellplikation durchgeführt werden, um künftige Atemwegskomplikationen zu reduzieren.⁷ Bei Patienten mit Beatmungsunterstützung ist eine Applikation, falls angezeigt, nicht kontraindiziert.

Wood schlug 1916 erstmals die Idee vor, dass die Größe des Zwerchfells durch Faltenbildung reduziert werden könnte. 1923 führte Morrison die erste erfolgreiche Eventrationsoperation durch und definierte das chirurgische Prinzip, das noch heute verwendet wird.

Für die Zwerchfell-Eventrationschirurgie wurden im Laufe der Geschichte viele Methoden definiert und angewendet. Die traditionelle Methode für Patienten mit symptomatischer Zwerchfell-Eventration ist die offene transthorakale oder transabdominale Faltung. Diese Methode kann die Symptome der Patienten deutlich lindern und die Atemfunktion deutlich verbessern. Die offene Operation ist jedoch invasiv und kann auch zu Morbidität und sogar Mortalität führen. Sie ist keine gute Option, insbesondere bei Patienten mit mehreren Komorbiditäten und geringer Lungenkapazität. Zudem kann selbst ein noch so kleiner Schnitt bei dieser Operation, die zur Linderung und Beseitigung von Atemnot durchgeführt wird, sowohl die Schmerzen als auch die Atemfunktion in der postoperativen Phase einschränken und somit den erwarteten Erfolg der Operation mindern.²

Um die Nachteile der offenen transthorakalen Operation zu minimieren, führten Gharagozloo et al. 1995 die erste thorakoskopische Zwerchfellplikatur bei einem 72-jährigen Patienten mit Beteiligung des linken Zwerchfellnervs und linksseitiger Zwerchfelllähmung aufgrund eines Thymuskarzinoms durch. Dieses Verfahren unterscheidet sich technisch nicht vom klassischen transthorakalen Zugang, wird jedoch videoassistiert durchgeführt. 1996 entwickelten und publizierten Mouroux et al. eine thorakoskopische Methode, die technisch besser anwendbar ist als die von Gharagozloo.⁸

Die ersten VATS-Anwendungen erfolgten überwiegend bei Säuglingen und Kindern.⁹ In der Literatur, insbesondere in den ersten Publikationen zu Erwachsenen, werden Fälle, in denen Thorakotomie und VATS angewendet wurden, meist gemeinsam behandelt. Heute sind offene Operationsmethoden minimalinvasiven Operationsmethoden gewichen. Offene Operationen werden nur bei Patienten bevorzugt, bei denen eine Intubation mit einem doppellumigen Tubus für die VATS nicht möglich ist oder nicht toleriert wird, oder bei Patienten, bei denen aufgrund fortgeschrittener pleuraler/peritonealer Adhäsionen infolge früherer Erkrankungen und Operationen eine minimalinvasive Operation nicht möglich ist. (Tabelle 2)

Tabelle 2. Operationsmethoden bei Zwerchfellerkrankungen

 

Beim VATS-Ansatz wird der Patient wie bei einer offenen Operation in seitlicher Dekubituslage und in 30-Grad-Rückwärtstrendelenburg-Lagerung positioniert. Der erste Port wird vom 6. Interkostalraum (ICA) in der mittleren Axillarlinie aus geöffnet und die Position der beiden anderen Ports wird nach einer Zwerchfellexploration bestimmt. Einige Chirurgen verwenden CO₂, um das Zwerchfell nach unten zu drücken. Während der Operation wird die Plikation nur mit thorakoskopischen Instrumenten (Endograsper, Endostitch usw.) durchgeführt. In der Literatur wird die Anzahl der für VATS verwendeten Ports zwischen 2 und 4 angegeben und es wird erwähnt, dass dieser Vorgang mit einem einzigen Port durchgeführt werden kann.¹⁰ Obwohl die beim VATS-Verfahren verwendeten endoskopischen Instrumente für die Zwerchfelleventration bei Säuglingen und Kindern geeignet sind, ist es bei Erwachsenen relativ schwieriger, mit endoskopischen Instrumenten eine Plikation mit ausreichender Spannung durchzuführen, da das Zwerchfell sowohl eine größere Oberfläche als auch eine größere Dicke aufweist.

Bei der Zwerchfellplikation mit RATS liegt der Patient in Seitenlage, der Kopf in einer 10-Grad-Antitrendelenburg-Lagerung. Der erste Zugang wird an der Stelle angelegt, an der das Zwerchfell am höchsten liegt, und CO₂ wird in den Brustkorb injiziert. Anschließend wird der Kameraanschluss an der vierten ICA geöffnet. Nach der Untersuchung werden zwei weitere Anschlüsse für die Roboterarme geöffnet und die Applikation durchgeführt. Obwohl dreidimensionale Bilder und die uneingeschränkte Bewegungsfreiheit während der Applikation zu den Vorteilen zählen, zählen die hohen Kosten der RATS sowie ihre geringe Zugänglichkeit und Verbreitung zu den Nachteilen dieser Methode.

Eine weitere Methode ist die Hybridmethode und wird videoassistierte Mini-Thorakotomie genannt. Dabei handelt es sich um eine Faltung, die mit einem Kameraanschluss und einer Utility-Thorakotomie durchgeführt wird. Daher können offene chirurgische Instrumente leicht verwendet werden und der Eingriff kann mit dem Komfort einer offenen Operation durchgeführt werden. Der intrathorakale Bereich kann beleuchtet werden und wenn das Zwerchfell gegriffen und gezogen wird, können die Strukturen darunter durch Transillumination leicht gesehen werden. Es ist nicht einfach, das Zwerchfell mit Endostitch in ausreichender Dicke und Länge zu nähen, weshalb es schwierig wird, eine ausreichende Spannung zu erzeugen. Darüber hinaus können die 3–4 Anschlussstellen, die bei der VATS verwendet werden, eine vollständige Utility-Inzision erreichen. Diese Methode, die erstmals 1999 von Lai und Paterson beschrieben und als Einzelfall gemeldet wurde, wurde später von Rombolá et al. modifiziert und in 18 Fällen angewendet.^10,11

Wir haben eine modifizierte Version dieser beiden Methoden mit unterschiedlichen Eigenschaften erfolgreich in Fällen mit Zwerchfell-Eventration angewendet.^12-16

Bei dieser Methode wird der Patient unter Vollnarkose seitenabhängig mit einem doppellumigen Intubationstubus intubiert. Die Patienten werden in Seitenlage auf den Operationstisch gelegt, mit der Operationsseite nach oben und dem Kopf 30–45⁰ Grad darüber. Dadurch werden die Bauchorgane abgesenkt und der Druck der Bauchorgane auf das Zwerchfell verringert. Der Arm auf der Operationsseite wird so positioniert, dass er die Bewegung der Endokamera nicht behindert. Zur Dekompression des Magens und zur Verringerung der Bauchblähung wird eine Magensonde eingeführt. Dieser Eingriff ist besonders auf der linken Seite wichtig, da er das Absenken des Zwerchfells erleichtert und die Spannung reduziert, was dem Chirurgen eine einfachere Manövrierbarkeit ermöglicht. Der Eingriff kann nicht unbedingt auf der rechten Seite durchgeführt werden, ist aber möglich. Bei diesen Patienten ist eine zusätzliche Darmreinigung nicht erforderlich.

Der Chirurg, der die Operation durchführt, nimmt seinen Platz hinter dem Patienten ein, wenn die Eventration rechts ist, und vor ihm, wenn sie links ist. Zunächst wurde ein 10 mm (5 mm) großes Portloch für die Endokamera von der 3. oder 4. ICA Interkostalraum in der Axillarlinie aus geöffnet. Die Brusthöhle und das eventrierte Zwerchfell wurden mit einer Null-Grad-Optik (30⁰ Grad) untersucht. Eine unilaterale Beatmung wurde eingeleitet und die Lunge auf der Seite, wo die Falte angelegt werden sollte, wurde entleert. Die Stelle, an der das verdünnte und eventrierte Zwerchfell an der Brustwand haftete, wurde bestimmt und eine 3–4 cm lange Utility-Thorakotomie von der mittleren Axillarlinie aus zwei Rippen darüber (normalerweise die 7. oder 8. ICA) aus eröffnet. Auf diese Weise wurde sowohl die Spannbarkeit des Zwerchfells ermittelt (hierfür kann bei Bedarf eine transthorakale Spritzenkanülenspitze verwendet werden) als auch ein geeigneter und ausreichender Bereich für die Arbeit mit den in der offenen Chirurgie verwendeten (oder vorzugsweise für die Thorakoskopie entwickelten) Instrumenten geschaffen. Bei der Retraktion der Utility-Thorakotomie kamen zunächst Kinderhaken und Weitlaner-Haken zum Einsatz, später kamen in allen Fällen Wundschutzhaken (Alexis etc.) zum Einsatz.

Die Nähte wurden zunächst mit Nadel und Pinzette gesetzt, beginnend an der nächstgelegenen Stelle, an der das Zwerchfell an der Brustwand haftet, von lateral nach medial und beginnend an der Stelle, an der das Perikard auf dem Zwerchfell sitzt. Dabei wurde ein nadelbesetztes Seidenfaden Nr. 1 in einer durchgehenden Reihe verwendet. Die ersten Nähte konnten direkt gesetzt werden, indem man das Zwerchfell vom Retraktor aus direkt betrachtete und mithilfe der Nähte eine Schlinge anlegte. Die letzten Nähte konnten einfach durch Blick auf den Monitor gesetzt werden. Das Zwerchfell wurde mit Pinzetten oder Klemmen angehoben, und die Plikation wurde mithilfe des Kameralichts und der Transilluminationsmethode angelegt, ohne die Bauchorgane zu beschädigen. Als die Plikation am medialsten war, wurde die Plikationslinie von beiden Nahtenden aus mit einem Finger federartig gespannt und an der nächstgelegenen Stelle zur Utility-Thorakotomie ein Knoten geknüpft. Bei Bedarf wurde ein Knotenschieber verwendet. Mit dieser ersten Nahtreihe wurden weitere Plikationslinien sichtbar, was nachfolgende Eingriffe vereinfachte. Anschließend wurden auf die gleiche Weise zwei Stichreihen auf beiden Seiten dieser ersten Stichreihe genäht, um eine ausreichende Spannung im Zwerchfell zu gewährleisten, und das Zwerchfell wurde in seine normale Position abgesenkt.

Wenn das Zwerchfell des Patienten extrem dünn ist und ein Reißen der Nähte vermutet wird, kann eine Pledget-Naht verwendet werden. Bei der Plikation wurde darauf geachtet, die Nadel nicht durch die Falten zu führen, die beim Halten des lockeren Zwerchfells mit einer Pinzette entstehen, und die Nadel weder oberflächlich noch zu tief einzuführen. Auf diese Weise wurde das Zwerchfell sehr stark gefaltet und eine mögliche Komplikation der Strukturen unter dem Zwerchfell verhindert. Nach Überprüfung der Zwerchfellspannung mit dem Finger oder einem Instrument wurde das gesamte Feld mit Hilfe einer Kamera untersucht. Es ist darauf zu achten, das Zwerchfell durch die Plikation nicht zu überspannen. Denn die gesetzten Nähte können bei erhöhtem intraabdominalen Druck reißen.

Ein Thoraxröhrchen der Größe 24 oder 28 wurde über eine Utility-Thorakotomie in den Pleuraraum eingeführt und mit der Spitze zur Spitze in der Pleurahöhle platziert. Der Einschnitt muss sehr gut verschlossen werden, da es sonst zu einem Lungenvorfall kommen kann. Ich bin der Meinung, dass bei Bedarf eine einzelne Interkostalnaht gesetzt werden kann. Postoperativ wurden bei allen Patienten PA-Thorax-Röntgenbilder gemacht, um die Zwerchfellhöhe in der Frühphase zu sehen. Die nasogastrische Sonde wurde mit dem Einsetzen des Stuhlgangs am ersten postoperativen Tag beendet und alle Patienten erhielten eine weiche Diät. Wenn keine Drainage und kein Luftleck vorhanden sind und die Lunge auf dem PA-Thorax-Röntgenbild erweitert ist, kann die Drainage normalerweise am Ende des ersten oder zweiten postoperativen Tages entfernt werden. Patienten, deren Drainage entfernt wurde, können nach einer Thorax-Kontrollaufnahme entlassen werden. Nach der Entlassung wird den Patienten geraten, eine Zeit lang keine Verstopfung zu haben und keine schweren Gegenstände zu heben.

In der Literatur werden zahlreiche Methoden zur Zwerchfellplikatur beschrieben: handgeknüpfte U-Nähte, Matrixnähte, fortlaufende Nähte mit oder ohne Tupfer oder Klammern, Methoden mit oder ohne Netz, Resektion eines Teils des Zwerchfells und Zusammenfügen des verbleibenden Teils mit überlappenden Nähten.^8,14

Obwohl es keine Studie zum Vergleich von VATS- und Plikationsmethoden gibt, verglichen Evman et al. in einer Studie Plikationstechniken mittels Thorakotomie. In einer Serie von 42 Fällen wurden Akkordeon-Plikation und laparoskopische Plikationstechniken verglichen, und die Erhöhungen der spirometrischen Werte waren in beiden Gruppen ähnlich. Es wurde betont, dass unabhängig von der Technik eine Zunahme der spirometrischen Werte zu verzeichnen war.¹⁷ Die Wahl der Plikationsmethode hängt von der Expertise, Ausbildung und Präferenz des Chirurgen ab. Die Verbesserung der Dyspnoe ist der wichtigste Indikator für den klinischen Erfolg.

Wir verwenden und bevorzugen die Ziehharmonika-Faltung mit nicht resorbierbaren, fortlaufenden Einzelknopfnähten, z. B. aus Seide. Prolene- und Polyesternähte können jedoch ebenfalls als Nahtmaterial verwendet werden. In einigen Fällen, in denen das Zwerchfell extrem dünn war und wir befürchteten, dass es durch die Nähte reißen würde, verwendeten wir auch Pledget-Nähte. Wir raten von Klammern ab, da wir befürchten, dass diese aufgrund der im Zwerchfell entstehenden Spannung reißen könnten. Auch eine Zwerchfellresektion raten wir ab, da ausreichend dickes Gewebe benötigt wird, auch wenn es dünn ist. Netze empfehlen wir nicht und sind der Ansicht, dass sie nur in rezidivierenden Fällen eingesetzt werden können.

Bei rechtsseitiger Zwerchfell-Eventration ist höchste Vorsicht und Sorgfalt geboten. Die Ursache der Eventration muss gründlich untersucht und, wenn möglich, eine Röntgendurchleuchtung durchgeführt werden. Da die Röntgendurchleuchtung nicht mehr weit verbreitet ist, bevorzugen wir in den letzten Jahren die Zwerchfell-Ultraschalluntersuchung. Dadurch lassen sich Zwerchfellbewegung und -dicke leicht messen. Die Symptome und Atemfunktionswerte des Patienten sollten sorgfältig auf COPD, Adipositas und Herzinsuffizienz untersucht werden. Während in vier Fällen einer rechtsseitigen Zwerchfell-Eventration keine Operationsindikation gestellt wurde, stellte sich in zwei Fällen während der Operation ein normaler Zwerchfellzustand heraus, sodass auf eine Plikation verzichtet wurde.

Selbst bei traumatischen Vorerkrankungen kann es nach einer Thorakotomie zu einer Eventration statt einer Zwerchfellruptur kommen. Tatsächlich können verschiedene Pathologien wie Zwerchfellhernien und Perikardzysten auftreten. Daher empfehlen wir, auch bei traumatischen Vorerkrankungen, bei allen Zwerchfellerkrankungen mit einer VATS zu beginnen. Denn bei geschlossenen Operationen ist bei Bedarf und Bedarf jederzeit eine Umstellung auf offene Operationen möglich, bei offenen Operationen hingegen nicht.

In der Klinik für Thoraxchirurgie der Universität für Gesundheitswissenschaften, Istanbul Sureyyapaşa, Zentrum für Thoraxerkrankungen und Thoraxchirurgie, wurden zwischen Dezember 2009 und Mai 2025 106 Patienten mit Belastungsdyspnoe und diagnostizierter Zwerchfelllähmung und -eventration minimalinvasiv operiert und mit einer Zwerchfellplikatur behandelt. In allen Fällen besserten sich die klinischen Beschwerden postoperativ vollständig oder weitgehend. Es wurde keine Mortalität beobachtet, und in mehr als zehn Fällen traten minimale Komplikationen auf (in einem Fall ein Lungenhernien), in einem Fall ein Rezidiv. Die Nachsorge war ausreichend. (Abbildung 3)

Abbildung 3: Unser 106. Fall mit VATS-Plikation

In der 50 Fälle umfassenden Doktorarbeit „Der Einfluss minimalinvasiver Chirurgie auf die Atemfunktionen bei Zwerchfelleventration“, die 2017 von Dr. Deniz Gurer durchgeführt wurde, deren Doktorvater ich an derselben Institution war, Beim Vergleich der prä- und postoperativen FEV1-Werte (% und lt) der Patienten zeigte sich ein statistisch signifikanter Anstieg beider Parameter (p < 0,001). Die FEV1-Werte (lt) stiegen durchschnittlich um 12,1 %. Auch beim Vergleich der prä- und postoperativen FVC-Werte (% und lt) zeigte sich ein statistisch signifikanter Anstieg beider Parameter (p < 0,001). Die FVC-Werte (lt) stiegen postoperativ um 11,5 %. Bei einem Patienten wurde im Rahmen der Langzeitnachsorge ein Rezidiv festgestellt. Dieser Patient lehnte eine Operation ab und wurde weiterverfolgt.

Eine Operation ist bei symptomatischen Fällen mit Zwerchfell-Eventration und Belastungsdyspnoe, insbesondere linksseitig, indiziert. Die minimalinvasive Zwerchfellplikatur ist heute eine einfache, schnelle und hochwirksame Methode bei Zwerchfellerkrankungen, insbesondere bei Zwerchfell-Eventration, wie auch bei anderen Thoraxstrukturen. Bei dieser Operationsmethode, bei der die bei der offenen Operation verwendeten Instrumente verwendet werden können, kann eine ausreichende Zwerchfellspannung, ähnlich der bei der offenen Operation, erreicht und eine statistisch signifikante Verbesserung der spirometrischen Ergebnisse erzielt werden. Gleichzeitig werden, wie bei anderen minimalinvasiven Operationen, postoperative Schmerzen und Morbidität reduziert, der Patientenkomfort erhöht, der Genesungsprozess beschleunigt und der Patient schnell entlassen.^18-21

Wir möchten noch einmal betonen, dass bei symptomatischen Patienten mit Zwerchfell-Eventration die minimalinvasive Chirurgie und die Plikation die primären Optionen sind.

 

*Anschauungsempfehlung: Minimalinvasive Chirurgie bei Zwerchfell-Eventration, https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*Anschauungsempfehlung: Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya, Minimalinvasive Chirurgie bei Zwerchfell-Eventration und -Lähmung, Fakultät für Thoraxchirurgie, 2024,

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

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