PROF. DR. İRFAN YALÇINKAYA [GÖĞÜS CERRAHİSİ

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14 Temmuz 2025 Pazartesi

ZWERCHFEL-EVENTRATION

ZWERCHFEL-EVENTRATION

Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya

Universität für Gesundheitswissenschaften, Medizinische Fakultät Istanbul Hamidiye, Abteilung für Thoraxchirurgie, Süreyyapaşa Zentrum für Thoraxerkrankungen und Thoraxchirurgie, Klinik für Thoraxchirurgie

E-Mail: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

Zusammenfassung: Bei symptomatischen Patienten mit Zwerchfell-Eventration ist die minimalinvasive Plikation die primäre Behandlungsoption.

Schlüsselwörter: Zwerchfell-Eventration, Plikation, videoassistierte thorakoskopische Chirurgie, minimalinvasive Chirurgie

Definition & Geschichte & Ätiologie

Eine Zwerchfell-Eventration ist die dauerhafte Hebung des gesamten oder eines Teils des Zwerchfellblattes, sofern die Rippenabschnitte und Organverbindungen nicht gestört sind. Eine andere Definition ist die dauerhafte Hebung des Hemidiaphragmas ohne Defekt der Muskelansätze des Zwerchfells und ohne Störung der Integrität zwischen Pleura- und Peritonealhöhle. Die Begriffe Eventration und Lähmung werden oft verwechselt. Lähmung beschreibt die muskuläre Degeneration, die infolge einer Denervierung auftritt und eine der Pathologien ist, die eine Eventration auslösen. Eventration tritt jedoch nicht immer zusammen mit Lähmung auf. Trotzdem wird der Begriff Eventration gleichzeitig verwendet, um sowohl Lähmung als auch Eventration des Zwerchfells zu beschreiben. Tatsächlich wird jede Art von Zwerchfell-Hebung, sei es Eventration, Lähmung oder was auch immer die ätiologische Ursache ist, als Zwerchfell-Hebung bezeichnet. (Tabelle 1)

Tabelle 1. Weitere Faktoren, die neben Eventration eine Zwerchfell-Hebung (Hebung) verursachen

Die Zwerchfellhöhe wurde erstmals von Jean Louis Petit definiert und im Jahr 1760 veröffentlicht. Der Begriff „Zwerchfell-Eventration“ wurde erstmals im Jahr 1829 von Beclard verwendet.

Während sich die ätiologische Ursache bei den meisten Patienten nicht feststellen lässt (idiopathisches Zwerchfellereignis), sind Malignität, Trauma, Infektionen, iatrogene Ursachen (Mediastinal- und Herzchirurgie) und neuromuskuläre Erkrankungen wichtige ätiologische Ursachen. Obwohl die Ursache nicht immer vollständig erklärt werden kann, werden angeborene und erworbene Zwerchfellereignisse in zwei Gruppen unterteilt: solche, die mit einer Phrenikuslähmung zusammenhängen, und solche, die nicht damit zusammenhängen. Es handelt sich um eine der seltenen Pathologien, die häufig zufällig nach einem Trauma oder während der Untersuchung der Dyspnoe-Ätiologie entdeckt wird.¹ Obwohl die Ursache bei vielen Patienten festgestellt werden kann, ist sie bei manchen Patienten nicht vollständig geklärt. Als zugrunde liegende Ursache werden bei diesen Patienten vermutlich Virusinfektionen vermutet.²

Die Hauptursache für eine angeborene Zwerchfell-Eventration ist ein angeborener Entwicklungsdefekt des Zwerchfellmuskels, der durch eine Verminderung der Muskelfasern gekennzeichnet ist. Erworbene Zwerchfellhebungen lassen sich in zwei Kategorien unterteilen: paralytische und nicht-paralytische. Die Hauptursache für eine paralytische Zwerchfell-Eventration ist der Funktionsausfall des Nervus phrenicus nach einem Trauma, Tumor oder einer Operation. Bei einer Schädigung des Nervus phrenicus kommt es auf der betroffenen Seite zu einer Zwerchfellhebung.

Diagnose

Eine erworbene Zwerchfell-Eventration ist zwar selten, tritt aber häufiger bei Männern auf und ist meist überwiegend linksseitig. Das häufigste Symptom einer erworbenen Zwerchfell-Eventration bei erwachsenen Patienten sind Atemprobleme. Da das Zwerchfell der primäre Atemmuskel ist, klagt die Mehrheit der Patienten über verstärkte Dyspnoe, insbesondere bei Anstrengung und in Rückenlage. Seltener können Husten, retrosternale oder epigastrische Schmerzen auftreten. Symptome einer respiratorischen Insuffizienz können auch aufgrund einer zugrunde liegenden Lungenerkrankung oder einer verminderten Lungenreserve auftreten. Zusätzlich können Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Aufstoßen oder ungewöhnlich erhöhte Darmgeräusche auftreten. Schlafstörungen können ebenfalls auftreten. Daher sollte bei Patienten mit Zwerchfell-Eventration/-Lähmung und bei Patienten mit Schlafstörungen eine Polysomnographie durchgeführt werden. Patienten mit der Diagnose eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms können von einer Operation profitieren, und die Symptome können sich vollständig verbessern oder lindern. Auf diese Weise können auch langfristige Komorbiditäten von Schlafstörungen verhindert werden.^3,4

Die Diagnose wird häufig zufällig gestellt, meist durch eine posterior-anteriore (PA) oder laterale Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Während die Anhebung des Zwerchfells im direkten Röntgenbild nicht unbedingt auf eine Zwerchfelllähmung hindeutet, kann eine Lähmung ausgeschlossen werden, wenn kein angehobenes Zwerchfell sichtbar ist. Die thorakale Computertomographie (CT) und, falls erforderlich, die Ultraschalluntersuchung sind ebenfalls wertvolle Methoden zur Darstellung der zugrunde liegenden Pathologie. (Abbildung 1) Die Aussagekraft dieser Methoden zur Unterscheidung zwischen Zwerchfell-Eventration und Hernien ist jedoch begrenzt. Bei Bedarf kann auch eine Magnetresonanzuntersuchung eingesetzt werden.

Abbildung 1: Zwerchfell-Eventration links (PA-Thorax-Röntgenaufnahme, linke laterale Röntgenaufnahme des Brustkorbs), Zwerchfell-Eventration links im Thorax-CT

Ist der Nervus phrenicus betroffen, sind die Zwerchfellbewegungen bei der Röntgendurchleuchtung reduziert oder fehlen ganz, oder es sind paradoxe Zwerchfellbewegungen sichtbar. Bei Patienten, die während der Röntgendurchleuchtung plötzlich eingeatmet werden, bewegt sich das normale Zwerchfell nach unten, während sich das gelähmte Zwerchfell nach oben bewegt. Eine Röntgendurchleuchtung oder Ultraschalluntersuchung sollte unbedingt durchgeführt werden, insbesondere bei einer rechtsseitigen Zwerchfellventration. Heute ist die Röntgendurchleuchtung fast vollständig durch den Ultraschall ersetzt worden. Die Zwerchfelldicke lässt sich leicht messen, und die Zwerchfellbewegungen lassen sich mittels Thorax-Ultraschall beurteilen. Es sollte nicht vergessen werden, dass Pathologien unterhalb des Zwerchfells (wie Hepatomegalie, subphrenischer Abszess, intraabdominelle Pathologien) eine Hebung des rechten Zwerchfells verursachen können, und dass auch ein Pleuraerguss und Perikardzysten eine Zwerchfellventration vortäuschen können.

Lungenfunktionstests (PFTs) können bei der Beurteilung von Patienten mit Dyspnoe und Zwerchfell-Eventration hilfreich sein. Diese Patienten weisen häufig verringerte FEV1- und FVC-Werte auf. Da sich das dysfunktionale Zwerchfell nicht ausreichend zurückziehen kann, kommt es zu einer Verringerung des Lungenvolumens und der Compliance. Dies spiegelt sich in den spirometrischen Werten wider, und die FVC- und FEV1-Werte nehmen ab. Obwohl die PFT-Werte bei symptomatischen Patienten mit Zwerchfell-Eventration/-Lähmung meist auffällig sind, stehen diese Werte oft in keinem Zusammenhang mit dem Schweregrad der Dyspnoe. PFTs sind das objektivste Kriterium zum Ausschluss anderer Faktoren in der Differentialdiagnose von Dyspnoe, in der präoperativen Beurteilung einer Eventration, in der postoperativen Nachsorge und nach Operationen.

Bei der Differentialdiagnose müssen die Ursachen für Belastungsdyspnoe und eine Zunahme der Dyspnoe, wie etwa chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz und krankhafte Fettleibigkeit, sorgfältig untersucht werden.

Behandlung

Bei symptomatischer Zwerchfell-Eventration und -Lähmung erfolgt die Behandlung chirurgisch. Unabhängig von der Ätiologie ist die Plikation die grundlegende chirurgische Methode.^2,5

Ziel der chirurgischen Plikation ist die Stabilisierung des atrophischen, dünnen, schlaffen und hochgezogenen Zwerchfells. Dadurch wird verhindert, dass sich die Bauchorgane während der Inspiration nach vorn verschieben, und die Entstehung einer linearen Atelektase des Lungenparenchyms durch die Kompression der Mediastinalverschiebung und des hochgezogenen Zwerchfells verhindert. Zusätzlich wird die Hebung des Zwerchfells durch die Plikation auf die Normalposition reduziert und der für die Expansion der kontralateralen Lunge erforderliche intrathorakale Unterdruck neu reguliert, wodurch die körperliche Leistungsfähigkeit verbessert wird.^2,6

Bei asymptomatischen Fällen und sekundären, durch Neoplasien verursachten Ereignissen besteht selbst bei Nachweis eines Ereignisses im Thorax-Röntgenbild keine Operationsindikation, es sei denn, diese ist symptomatisch und notwendig. (Abbildung 2)

Abbildung 2: Ein Fall ohne Operationsindikation

Eine Operation ist angezeigt, wenn Atemwegssymptome (normalerweise Dyspnoe, insbesondere Belastungsdyspnoe oder Orthopnoe, seltener Husten) oder gastrointestinale Befunde (Dyspepsie, Meteorismus) ein Ausmaß aufweisen, das das Leben des Patienten beeinträchtigt. Nachdem eine Neoplasie ausgeschlossen wurde, kann unter Berücksichtigung des klinischen Schweregrads des Patienten und der Dauer der Symptome über eine Operation entschieden werden. Wenn die Ursache der Eventration eine Lähmung ist und die Symptome neu sind, kann bei diesen Patienten 6–12 Monate gewartet werden, bis sich das Bild klärt. In anderen Fällen als einer Lähmung besteht unserer Ansicht nach bei Patienten mit klinischen Symptomen (Belastungsdyspnoe) und radiologisch nachgewiesener Eventration kein Grund, mit einer Operation zu warten. Bei Eventrationen, die in der frühen postoperativen Phase auftreten, ist eine spontane Rückbildung möglich, wenn auch selten. Asymptomatische Fälle sollten überwacht werden, und bei Symptomen oder einer Verschlechterung der Atemfunktionen sollte eine Operation in Betracht gezogen werden. Wenn es bei Patienten, die sich einer Thoraxoperation unterziehen (insbesondere bei einer Pneumonektomie), zu einer Verletzung des Nervus phrenicus kommt, kann außerdem in derselben Sitzung eine prophylaktische Zwerchfellplikation durchgeführt werden, um künftige Atemwegskomplikationen zu reduzieren.⁷ Bei Patienten mit Beatmungsunterstützung ist eine Applikation, falls angezeigt, nicht kontraindiziert.

Wood schlug 1916 erstmals die Idee vor, dass die Größe des Zwerchfells durch Faltenbildung reduziert werden könnte. 1923 führte Morrison die erste erfolgreiche Eventrationsoperation durch und definierte das chirurgische Prinzip, das noch heute verwendet wird.

Für die Zwerchfell-Eventrationschirurgie wurden im Laufe der Geschichte viele Methoden definiert und angewendet. Die traditionelle Methode für Patienten mit symptomatischer Zwerchfell-Eventration ist die offene transthorakale oder transabdominale Faltung. Diese Methode kann die Symptome der Patienten deutlich lindern und die Atemfunktion deutlich verbessern. Die offene Operation ist jedoch invasiv und kann auch zu Morbidität und sogar Mortalität führen. Sie ist keine gute Option, insbesondere bei Patienten mit mehreren Komorbiditäten und geringer Lungenkapazität. Zudem kann selbst ein noch so kleiner Schnitt bei dieser Operation, die zur Linderung und Beseitigung von Atemnot durchgeführt wird, sowohl die Schmerzen als auch die Atemfunktion in der postoperativen Phase einschränken und somit den erwarteten Erfolg der Operation mindern.²

Um die Nachteile der offenen transthorakalen Operation zu minimieren, führten Gharagozloo et al. 1995 die erste thorakoskopische Zwerchfellplikatur bei einem 72-jährigen Patienten mit Beteiligung des linken Zwerchfellnervs und linksseitiger Zwerchfelllähmung aufgrund eines Thymuskarzinoms durch. Dieses Verfahren unterscheidet sich technisch nicht vom klassischen transthorakalen Zugang, wird jedoch videoassistiert durchgeführt. 1996 entwickelten und publizierten Mouroux et al. eine thorakoskopische Methode, die technisch besser anwendbar ist als die von Gharagozloo.⁸

Die ersten VATS-Anwendungen erfolgten überwiegend bei Säuglingen und Kindern.⁹ In der Literatur, insbesondere in den ersten Publikationen zu Erwachsenen, werden Fälle, in denen Thorakotomie und VATS angewendet wurden, meist gemeinsam behandelt. Heute sind offene Operationsmethoden minimalinvasiven Operationsmethoden gewichen. Offene Operationen werden nur bei Patienten bevorzugt, bei denen eine Intubation mit einem doppellumigen Tubus für die VATS nicht möglich ist oder nicht toleriert wird, oder bei Patienten, bei denen aufgrund fortgeschrittener pleuraler/peritonealer Adhäsionen infolge früherer Erkrankungen und Operationen eine minimalinvasive Operation nicht möglich ist. (Tabelle 2)

Tabelle 2. Operationsmethoden bei Zwerchfellerkrankungen

Beim VATS-Ansatz wird der Patient wie bei einer offenen Operation in seitlicher Dekubituslage und in 30-Grad-Rückwärtstrendelenburg-Lagerung positioniert. Der erste Port wird vom 6. Interkostalraum (ICA) in der mittleren Axillarlinie aus geöffnet und die Position der beiden anderen Ports wird nach einer Zwerchfellexploration bestimmt. Einige Chirurgen verwenden CO₂, um das Zwerchfell nach unten zu drücken. Während der Operation wird die Plikation nur mit thorakoskopischen Instrumenten (Endograsper, Endostitch usw.) durchgeführt. In der Literatur wird die Anzahl der für VATS verwendeten Ports zwischen 2 und 4 angegeben und es wird erwähnt, dass dieser Vorgang mit einem einzigen Port durchgeführt werden kann.¹⁰ Obwohl die beim VATS-Verfahren verwendeten endoskopischen Instrumente für die Zwerchfelleventration bei Säuglingen und Kindern geeignet sind, ist es bei Erwachsenen relativ schwieriger, mit endoskopischen Instrumenten eine Plikation mit ausreichender Spannung durchzuführen, da das Zwerchfell sowohl eine größere Oberfläche als auch eine größere Dicke aufweist.

Bei der Zwerchfellplikation mit RATS liegt der Patient in Seitenlage, der Kopf in einer 10-Grad-Antitrendelenburg-Lagerung. Der erste Zugang wird an der Stelle angelegt, an der das Zwerchfell am höchsten liegt, und CO₂ wird in den Brustkorb injiziert. Anschließend wird der Kameraanschluss an der vierten ICA geöffnet. Nach der Untersuchung werden zwei weitere Anschlüsse für die Roboterarme geöffnet und die Applikation durchgeführt. Obwohl dreidimensionale Bilder und die uneingeschränkte Bewegungsfreiheit während der Applikation zu den Vorteilen zählen, zählen die hohen Kosten der RATS sowie ihre geringe Zugänglichkeit und Verbreitung zu den Nachteilen dieser Methode.

Eine weitere Methode ist die Hybridmethode und wird videoassistierte Mini-Thorakotomie genannt. Dabei handelt es sich um eine Faltung, die mit einem Kameraanschluss und einer Utility-Thorakotomie durchgeführt wird. Daher können offene chirurgische Instrumente leicht verwendet werden und der Eingriff kann mit dem Komfort einer offenen Operation durchgeführt werden. Der intrathorakale Bereich kann beleuchtet werden und wenn das Zwerchfell gegriffen und gezogen wird, können die Strukturen darunter durch Transillumination leicht gesehen werden. Es ist nicht einfach, das Zwerchfell mit Endostitch in ausreichender Dicke und Länge zu nähen, weshalb es schwierig wird, eine ausreichende Spannung zu erzeugen. Darüber hinaus können die 3–4 Anschlussstellen, die bei der VATS verwendet werden, eine vollständige Utility-Inzision erreichen. Diese Methode, die erstmals 1999 von Lai und Paterson beschrieben und als Einzelfall gemeldet wurde, wurde später von Rombolá et al. modifiziert und in 18 Fällen angewendet.^10,11

Wir haben eine modifizierte Version dieser beiden Methoden mit unterschiedlichen Eigenschaften erfolgreich in Fällen mit Zwerchfell-Eventration angewendet.^12-16

Bei dieser Methode wird der Patient unter Vollnarkose seitenabhängig mit einem doppellumigen Intubationstubus intubiert. Die Patienten werden in Seitenlage auf den Operationstisch gelegt, mit der Operationsseite nach oben und dem Kopf 30–45⁰ Grad darüber. Dadurch werden die Bauchorgane abgesenkt und der Druck der Bauchorgane auf das Zwerchfell verringert. Der Arm auf der Operationsseite wird so positioniert, dass er die Bewegung der Endokamera nicht behindert. Zur Dekompression des Magens und zur Verringerung der Bauchblähung wird eine Magensonde eingeführt. Dieser Eingriff ist besonders auf der linken Seite wichtig, da er das Absenken des Zwerchfells erleichtert und die Spannung reduziert, was dem Chirurgen eine einfachere Manövrierbarkeit ermöglicht. Der Eingriff kann nicht unbedingt auf der rechten Seite durchgeführt werden, ist aber möglich. Bei diesen Patienten ist eine zusätzliche Darmreinigung nicht erforderlich.

Der Chirurg, der die Operation durchführt, nimmt seinen Platz hinter dem Patienten ein, wenn die Eventration rechts ist, und vor ihm, wenn sie links ist. Zunächst wurde ein 10 mm (5 mm) großes Portloch für die Endokamera von der 3. oder 4. ICA Interkostalraum in der Axillarlinie aus geöffnet. Die Brusthöhle und das eventrierte Zwerchfell wurden mit einer Null-Grad-Optik (30⁰ Grad) untersucht. Eine unilaterale Beatmung wurde eingeleitet und die Lunge auf der Seite, wo die Falte angelegt werden sollte, wurde entleert. Die Stelle, an der das verdünnte und eventrierte Zwerchfell an der Brustwand haftete, wurde bestimmt und eine 3–4 cm lange Utility-Thorakotomie von der mittleren Axillarlinie aus zwei Rippen darüber (normalerweise die 7. oder 8. ICA) aus eröffnet. Auf diese Weise wurde sowohl die Spannbarkeit des Zwerchfells ermittelt (hierfür kann bei Bedarf eine transthorakale Spritzenkanülenspitze verwendet werden) als auch ein geeigneter und ausreichender Bereich für die Arbeit mit den in der offenen Chirurgie verwendeten (oder vorzugsweise für die Thorakoskopie entwickelten) Instrumenten geschaffen. Bei der Retraktion der Utility-Thorakotomie kamen zunächst Kinderhaken und Weitlaner-Haken zum Einsatz, später kamen in allen Fällen Wundschutzhaken (Alexis etc.) zum Einsatz.

Die Nähte wurden zunächst mit Nadel und Pinzette gesetzt, beginnend an der nächstgelegenen Stelle, an der das Zwerchfell an der Brustwand haftet, von lateral nach medial und beginnend an der Stelle, an der das Perikard auf dem Zwerchfell sitzt. Dabei wurde ein nadelbesetztes Seidenfaden Nr. 1 in einer durchgehenden Reihe verwendet. Die ersten Nähte konnten direkt gesetzt werden, indem man das Zwerchfell vom Retraktor aus direkt betrachtete und mithilfe der Nähte eine Schlinge anlegte. Die letzten Nähte konnten einfach durch Blick auf den Monitor gesetzt werden. Das Zwerchfell wurde mit Pinzetten oder Klemmen angehoben, und die Plikation wurde mithilfe des Kameralichts und der Transilluminationsmethode angelegt, ohne die Bauchorgane zu beschädigen. Als die Plikation am medialsten war, wurde die Plikationslinie von beiden Nahtenden aus mit einem Finger federartig gespannt und an der nächstgelegenen Stelle zur Utility-Thorakotomie ein Knoten geknüpft. Bei Bedarf wurde ein Knotenschieber verwendet. Mit dieser ersten Nahtreihe wurden weitere Plikationslinien sichtbar, was nachfolgende Eingriffe vereinfachte. Anschließend wurden auf die gleiche Weise zwei Stichreihen auf beiden Seiten dieser ersten Stichreihe genäht, um eine ausreichende Spannung im Zwerchfell zu gewährleisten, und das Zwerchfell wurde in seine normale Position abgesenkt.

Wenn das Zwerchfell des Patienten extrem dünn ist und ein Reißen der Nähte vermutet wird, kann eine Pledget-Naht verwendet werden. Bei der Plikation wurde darauf geachtet, die Nadel nicht durch die Falten zu führen, die beim Halten des lockeren Zwerchfells mit einer Pinzette entstehen, und die Nadel weder oberflächlich noch zu tief einzuführen. Auf diese Weise wurde das Zwerchfell sehr stark gefaltet und eine mögliche Komplikation der Strukturen unter dem Zwerchfell verhindert. Nach Überprüfung der Zwerchfellspannung mit dem Finger oder einem Instrument wurde das gesamte Feld mit Hilfe einer Kamera untersucht. Es ist darauf zu achten, das Zwerchfell durch die Plikation nicht zu überspannen. Denn die gesetzten Nähte können bei erhöhtem intraabdominalen Druck reißen.

Ein Thoraxröhrchen der Größe 24 oder 28 wurde über eine Utility-Thorakotomie in den Pleuraraum eingeführt und mit der Spitze zur Spitze in der Pleurahöhle platziert. Der Einschnitt muss sehr gut verschlossen werden, da es sonst zu einem Lungenvorfall kommen kann. Ich bin der Meinung, dass bei Bedarf eine einzelne Interkostalnaht gesetzt werden kann. Postoperativ wurden bei allen Patienten PA-Thorax-Röntgenbilder gemacht, um die Zwerchfellhöhe in der Frühphase zu sehen. Die nasogastrische Sonde wurde mit dem Einsetzen des Stuhlgangs am ersten postoperativen Tag beendet und alle Patienten erhielten eine weiche Diät. Wenn keine Drainage und kein Luftleck vorhanden sind und die Lunge auf dem PA-Thorax-Röntgenbild erweitert ist, kann die Drainage normalerweise am Ende des ersten oder zweiten postoperativen Tages entfernt werden. Patienten, deren Drainage entfernt wurde, können nach einer Thorax-Kontrollaufnahme entlassen werden. Nach der Entlassung wird den Patienten geraten, eine Zeit lang keine Verstopfung zu haben und keine schweren Gegenstände zu heben.

In der Literatur werden zahlreiche Methoden zur Zwerchfellplikatur beschrieben: handgeknüpfte U-Nähte, Matrixnähte, fortlaufende Nähte mit oder ohne Tupfer oder Klammern, Methoden mit oder ohne Netz, Resektion eines Teils des Zwerchfells und Zusammenfügen des verbleibenden Teils mit überlappenden Nähten.^8,14

Obwohl es keine Studie zum Vergleich von VATS- und Plikationsmethoden gibt, verglichen Evman et al. in einer Studie Plikationstechniken mittels Thorakotomie. In einer Serie von 42 Fällen wurden Akkordeon-Plikation und laparoskopische Plikationstechniken verglichen, und die Erhöhungen der spirometrischen Werte waren in beiden Gruppen ähnlich. Es wurde betont, dass unabhängig von der Technik eine Zunahme der spirometrischen Werte zu verzeichnen war.¹⁷ Die Wahl der Plikationsmethode hängt von der Expertise, Ausbildung und Präferenz des Chirurgen ab. Die Verbesserung der Dyspnoe ist der wichtigste Indikator für den klinischen Erfolg.

Wir verwenden und bevorzugen die Ziehharmonika-Faltung mit nicht resorbierbaren, fortlaufenden Einzelknopfnähten, z. B. aus Seide. Prolene- und Polyesternähte können jedoch ebenfalls als Nahtmaterial verwendet werden. In einigen Fällen, in denen das Zwerchfell extrem dünn war und wir befürchteten, dass es durch die Nähte reißen würde, verwendeten wir auch Pledget-Nähte. Wir raten von Klammern ab, da wir befürchten, dass diese aufgrund der im Zwerchfell entstehenden Spannung reißen könnten. Auch eine Zwerchfellresektion raten wir ab, da ausreichend dickes Gewebe benötigt wird, auch wenn es dünn ist. Netze empfehlen wir nicht und sind der Ansicht, dass sie nur in rezidivierenden Fällen eingesetzt werden können.

Bei rechtsseitiger Zwerchfell-Eventration ist höchste Vorsicht und Sorgfalt geboten. Die Ursache der Eventration muss gründlich untersucht und, wenn möglich, eine Röntgendurchleuchtung durchgeführt werden. Da die Röntgendurchleuchtung nicht mehr weit verbreitet ist, bevorzugen wir in den letzten Jahren die Zwerchfell-Ultraschalluntersuchung. Dadurch lassen sich Zwerchfellbewegung und -dicke leicht messen. Die Symptome und Atemfunktionswerte des Patienten sollten sorgfältig auf COPD, Adipositas und Herzinsuffizienz untersucht werden. Während in vier Fällen einer rechtsseitigen Zwerchfell-Eventration keine Operationsindikation gestellt wurde, stellte sich in zwei Fällen während der Operation ein normaler Zwerchfellzustand heraus, sodass auf eine Plikation verzichtet wurde.

Selbst bei traumatischen Vorerkrankungen kann es nach einer Thorakotomie zu einer Eventration statt einer Zwerchfellruptur kommen. Tatsächlich können verschiedene Pathologien wie Zwerchfellhernien und Perikardzysten auftreten. Daher empfehlen wir, auch bei traumatischen Vorerkrankungen, bei allen Zwerchfellerkrankungen mit einer VATS zu beginnen. Denn bei geschlossenen Operationen ist bei Bedarf und Bedarf jederzeit eine Umstellung auf offene Operationen möglich, bei offenen Operationen hingegen nicht.

In der Klinik für Thoraxchirurgie der Universität für Gesundheitswissenschaften, Istanbul Sureyyapaşa, Zentrum für Thoraxerkrankungen und Thoraxchirurgie, wurden zwischen Dezember 2009 und Mai 2025 106 Patienten mit Belastungsdyspnoe und diagnostizierter Zwerchfelllähmung und -eventration minimalinvasiv operiert und mit einer Zwerchfellplikatur behandelt. In allen Fällen besserten sich die klinischen Beschwerden postoperativ vollständig oder weitgehend. Es wurde keine Mortalität beobachtet, und in mehr als zehn Fällen traten minimale Komplikationen auf (in einem Fall ein Lungenhernien), in einem Fall ein Rezidiv. Die Nachsorge war ausreichend. (Abbildung 3)

Abbildung 3: Unser 106. Fall mit VATS-Plikation

In der 50 Fälle umfassenden Doktorarbeit „Der Einfluss minimalinvasiver Chirurgie auf die Atemfunktionen bei Zwerchfelleventration“, die 2017 von Dr. Deniz Gurer durchgeführt wurde, deren Doktorvater ich an derselben Institution war, Beim Vergleich der prä- und postoperativen FEV1-Werte (% und lt) der Patienten zeigte sich ein statistisch signifikanter Anstieg beider Parameter (p < 0,001). Die FEV1-Werte (lt) stiegen durchschnittlich um 12,1 %. Auch beim Vergleich der prä- und postoperativen FVC-Werte (% und lt) zeigte sich ein statistisch signifikanter Anstieg beider Parameter (p < 0,001). Die FVC-Werte (lt) stiegen postoperativ um 11,5 %. Bei einem Patienten wurde im Rahmen der Langzeitnachsorge ein Rezidiv festgestellt. Dieser Patient lehnte eine Operation ab und wurde weiterverfolgt.

Eine Operation ist bei symptomatischen Fällen mit Zwerchfell-Eventration und Belastungsdyspnoe, insbesondere linksseitig, indiziert. Die minimalinvasive Zwerchfellplikatur ist heute eine einfache, schnelle und hochwirksame Methode bei Zwerchfellerkrankungen, insbesondere bei Zwerchfell-Eventration, wie auch bei anderen Thoraxstrukturen. Bei dieser Operationsmethode, bei der die bei der offenen Operation verwendeten Instrumente verwendet werden können, kann eine ausreichende Zwerchfellspannung, ähnlich der bei der offenen Operation, erreicht und eine statistisch signifikante Verbesserung der spirometrischen Ergebnisse erzielt werden. Gleichzeitig werden, wie bei anderen minimalinvasiven Operationen, postoperative Schmerzen und Morbidität reduziert, der Patientenkomfort erhöht, der Genesungsprozess beschleunigt und der Patient schnell entlassen.^18-21

Wir möchten noch einmal betonen, dass bei symptomatischen Patienten mit Zwerchfell-Eventration die minimalinvasive Chirurgie und die Plikation die primären Optionen sind.

*Anschauungsempfehlung: Minimalinvasive Chirurgie bei Zwerchfell-Eventration, https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

*Anschauungsempfehlung: Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya, Minimalinvasive Chirurgie bei Zwerchfell-Eventration und -Lähmung, Fakultät für Thoraxchirurgie, 2024,

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

Quellen:

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ÉVENTRATION DU DIAPHRAGME

ÉVENTRATION DU DIAPHRAGME

Professeur Irfan Yalcinkaya

Université des sciences de la santé, Faculté de médecine Hamidiye d'Istanbul, Département de chirurgie thoracique, Centre de recherche sur les maladies thoraciques et la santé et les applications de la chirurgie thoracique Sureyyapasa, Clinique de chirurgie thoracique

Courriel: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

Résumé : Chez les patients symptomatiques présentant une éventration diaphragmatique, la plicature mini-invasive constitue la principale option.

Mots-clés : Éventration diaphragmatique, Plicature, Chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée, Chirurgie mini-invasive

Définition, histoire et étiologie

L'éventration diaphragmatique est l'élévation permanente de tout ou partie du feuillet diaphragmatique, à condition que les parties costales et les connexions organiques ne soient pas perturbées. On peut également la définir comme l'élévation permanente de l'hémidiaphragme sans défaut des attaches musculaires du diaphragme et sans rupture de l'intégrité entre les cavités pleurale et péritonéale. Les termes « éventration » et « paralysie » sont souvent confondus. La paralysie décrit la dégénérescence musculaire résultant de la dénervation et est l'une des pathologies à l'origine de l'éventration. Cependant, l'éventration n'est pas toujours associée à la paralysie. Malgré cela, le terme « éventration » est utilisé simultanément pour décrire la paralysie et l'éventration du diaphragme. En fait, toute élévation du diaphragme, qu'il s'agisse d'une éventration, d'une paralysie ou quelle qu'en soit la cause, est appelée élévation diaphragmatique. (Tableau 1)

Tableau 1. Autres facteurs provoquant une élévation du diaphragme autres que l'éventration

La hauteur du diaphragme a été définie pour la première fois par Jean Louis Petit et publiée en 1760. Le terme « éventration du diaphragme » a été utilisé pour la première fois par Beclard en 1829.

Bien qu'il soit impossible d'en déterminer la cause étiologique chez la majorité des patients (éventration diaphragmatique idiopathique), les affections malignes, les traumatismes, les infections, les causes iatrogènes (chirurgie médiastinale et cardiaque) et les maladies neuromusculaires sont des causes étiologiques importantes. Bien que la cause ne puisse pas toujours être entièrement expliquée, les éventrations diaphragmatiques congénitales et acquises se divisent en deux groupes : celles liées à une paralysie du nerf phrénique et celles qui ne le sont pas. Il s'agit d'une pathologie rare, souvent détectée fortuitement après un traumatisme ou lors de l'investigation de l'étiologie de la dyspnée.¹ Bien que la cause puisse être identifiée chez de nombreux patients, elle ne l'est pas complètement chez certains. La cause sous-jacente chez ces patients serait une infection virale.²

La principale cause d'éventration diaphragmatique congénitale est une anomalie congénitale du développement du muscle diaphragmatique, caractérisée par une diminution du nombre de fibres musculaires. L'élévation diaphragmatique acquise peut être divisée en deux catégories : paralytique et non paralytique. La principale cause d'éventration diaphragmatique paralytique est l'insuffisance fonctionnelle du nerf phrénique après un traumatisme, une tumeur ou une intervention chirurgicale. En cas de lésion du nerf phrénique, une élévation diaphragmatique est observée du côté atteint.

Diagnostic

L'éventration diaphragmatique, bien que rare, est plus fréquente chez l'homme et touche généralement le côté gauche. Chez l'adulte, le symptôme le plus fréquent d'éventration diaphragmatique acquise est une dyspnée. Le diaphragme étant le principal muscle respiratoire, la majorité des patients se plaignent d'une dyspnée accrue, notamment à l'effort et en décubitus dorsal. Plus rarement, une toux, des douleurs rétrosternales ou épigastriques peuvent également être observées. Une insuffisance respiratoire peut également être observée en raison d'une maladie pulmonaire sous-jacente ou d'une diminution de la réserve pulmonaire. Des nausées, des vomissements, des ballonnements abdominaux, des éructations ou une augmentation anormale des bruits intestinaux peuvent également être observés. Elle peut également être associée à des troubles du sommeil. Par conséquent, une polysomnographie doit être réalisée chez les patients présentant une éventration/paralysie diaphragmatique et des symptômes s'ils présentent également des troubles du sommeil. Les patients diagnostiqués avec un syndrome d'apnées obstructives du sommeil peuvent bénéficier d'une intervention chirurgicale, et les symptômes peuvent s'améliorer complètement, voire disparaître. Ainsi, les comorbidités à long terme liées aux troubles du sommeil peuvent être prévenues.^3,4

Le diagnostic est souvent posé fortuitement, la plupart du temps, par radiographie thoracique postéro-antérieure (PA) ou latérale. Bien qu'une élévation du diaphragme sur une radiographie standard puisse ne pas indiquer une paralysie diaphragmatique, une paralysie peut être exclue si une élévation du diaphragme n'est pas visible. La tomodensitométrie thoracique (TDM) et, si nécessaire, l'échographie sont également des méthodes précieuses pour mettre en évidence la pathologie sous-jacente (Figure 1). Cependant, leur capacité à distinguer une éventration diaphragmatique des hernies est limitée. L'imagerie par résonance magnétique peut également être utilisée si nécessaire.

Figure 1 : Éventration du diaphragme gauche (radiographie thoracique PA, radiographie thoracique latérale gauche), éventration du diaphragme gauche en scanner thoracique

Si le nerf phrénique est atteint, les mouvements du diaphragme sont réduits ou absents à la fluoroscopie, ou des mouvements paradoxaux du diaphragme peuvent être observés. Chez les patients qui sont soudainement inspirés pendant la fluoroscopie, le diaphragme normal descend, tandis que le diaphragme paralysé remonte. Une fluoroscopie ou une échographie doivent impérativement être réalisées, surtout en cas d'éventration diaphragmatique droite. Aujourd'hui, la fluoroscopie a presque totalement cédé la place à l'échographie. L'épaisseur du diaphragme peut être facilement mesurée et ses mouvements évalués par échographie thoracique. Il ne faut pas oublier que les pathologies sous-diaphragmatiques (telles qu'une hépatomégalie, un abcès sous-phrénique, des pathologies intra-abdominales) peuvent provoquer une élévation du diaphragme droit, et qu'un épanchement pleural et des kystes péricardiques peuvent également simuler une éventration diaphragmatique.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) peuvent être utiles dans l'évaluation des patients dyspnéiques présentant une éventration diaphragmatique. Ces patients présentent souvent une diminution du VEMS et de la CVF. Le diaphragme dysfonctionnel ne pouvant se rétracter suffisamment, les volumes pulmonaires et la compliance sont diminués. Ceci se reflète dans les valeurs spirométriques, et les valeurs de CVF et de VEMS sont diminuées. Bien que les EFR soient généralement anormales chez les patients symptomatiques présentant une éventration/paralysie diaphragmatique, ces valeurs ne sont souvent pas liées à la gravité de la dyspnée. Les EFR constituent le critère le plus objectif utilisé pour exclure d'autres facteurs dans le diagnostic différentiel de la dyspnée, l'évaluation préopératoire de l'éventration, le suivi postopératoire et la réponse à la chirurgie.

Dans le diagnostic différentiel, les causes de la dyspnée d’effort et de l’augmentation de la dyspnée, telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’insuffisance cardiaque congestive et l’obésité morbide, doivent être soigneusement examinées.

Traitement

En cas d'éventration et de paralysie diaphragmatiques symptomatiques, le traitement est chirurgical. Quelle que soit l'étiologie, la plicature est la méthode chirurgicale de base.^2,5

L'objectif de la plicature chirurgicale est de stabiliser le diaphragme atrophié, fin, flasque et surélevé, empêchant ainsi le déplacement des organes abdominaux vers l'avant lors de l'inspiration, et de prévenir le développement d'une atélectasie linéaire parenchymateuse due à la compression du déplacement médiastinal et à la surélévation du diaphragme. De plus, la plicature ramène l'élévation du diaphragme à sa position normale et régule la pression négative intrathoracique nécessaire à l'expansion du poumon controlatéral, améliorant ainsi les performances physiques.^2,6

Dans les cas asymptomatiques et les éventrations secondaires causées par une tumeur, même si une éventration est détectée sur la radiographie pulmonaire, il n'y a pas d'indication chirurgicale, sauf si elle est symptomatique et nécessaire. (Figure 2)

Figure 2. Cas sans indication chirurgicale

La chirurgie est indiquée lorsque les symptômes respiratoires (généralement dyspnée, notamment dyspnée d'effort ou orthopnée, plus rarement toux) ou gastro-intestinaux (dyspepsie, météorisme) sont d'une intensité susceptible d'affecter la vie du patient. Une fois la néoplasie exclue, la chirurgie peut être décidée en fonction de la gravité clinique du patient et de la durée des symptômes. Si l'éventration est due à une paralysie et que les symptômes sont nouveaux, il est possible d'attendre 6 à 12 mois pour que le tableau clinique s'éclaircisse. Dans les cas autres que la paralysie, nous pensons qu'il n'est pas nécessaire d'attendre la chirurgie chez les patients présentant des symptômes cliniques (dyspnée d'effort) et une éventration radiologiquement démontrée. Une résolution spontanée est possible, quoique rare, en cas d'éventrations survenant en postopératoire précoce. Les cas asymptomatiques doivent être surveillés et un traitement chirurgical doit être envisagé en cas de symptômes ou de détérioration des fonctions respiratoires. De plus, lorsqu'une lésion du nerf phrénique se développe chez des patients subissant une chirurgie thoracique (en particulier lors d'une pneumonectomie), une plicature prophylactique du diaphragme peut être réalisée lors de la même séance pour réduire les complications respiratoires futures.⁷ Pour les patients sous assistance respiratoire, la plicature n'est pas contre-indiquée si elle est indiquée.

Wood a été le premier à proposer l'idée que le diaphragme pouvait être réduit en taille en le plissant en 1916. En 1923, Morrison a réalisé la première opération d'éventration réussie et a défini le principe chirurgical qui est toujours utilisé.

De nombreuses méthodes ont été définies en chirurgie de l'éventration diaphragmatique et ont été utilisées au cours de l'histoire. La méthode traditionnelle pour les patients présentant une éventration diaphragmatique symptomatique est la plicature transthoracique ou transabdominale ouverte. Cette méthode peut améliorer significativement les symptômes et considérablement les fonctions respiratoires. Cependant, la chirurgie ouverte est invasive et peut également entraîner une certaine morbidité, voire une mortalité. Elle n'est pas une bonne option, en particulier chez les patients présentant de multiples comorbidités et une faible capacité pulmonaire. De plus, quelle que soit la taille de l'incision utilisée lors de cette intervention, réalisée pour réduire et éliminer la détresse respiratoire, elle peut avoir un effet restrictif sur la douleur et les fonctions respiratoires en période postopératoire, réduisant ainsi le succès escompté de l'intervention.²

Afin de minimiser les inconvénients de la chirurgie transthoracique ouverte, Gharagozloo et al. ont réalisé la première plicature thoracoscopique du diaphragme chez un patient de 72 ans présentant une atteinte du nerf phrénique gauche et une paralysie du diaphragme gauche due à un carcinome thymique en 1995. Cette procédure ne diffère techniquement pas de l'approche transthoracique classique, si ce n'est qu'elle est réalisée avec assistance vidéo. En 1996, Mouroux et al. ont développé et publié une méthode thoracoscopique techniquement plus applicable que la méthode de Gharagozloo.⁸

Les premières applications de la CTVA concernaient principalement les nourrissons et les enfants.⁹ Dans la littérature, les premières publications chez l'adulte rapportent généralement une combinaison de thoracotomie et CTVA. Aujourd'hui, les méthodes chirurgicales ouvertes ont cédé la place aux méthodes chirurgicales mini-invasives. La chirurgie ouverte est privilégiée uniquement chez les patients pour lesquels l'intubation par sonde à double lumière pour la CTVA est impossible ou intolérable, ou chez les patients ne pouvant pas réaliser de chirurgie mini-invasive en raison d'adhérences pleurales/péritonéales avancées dues à des pathologies et interventions antérieures. (Tableau 2)

Tableau 2. Méthodes chirurgicales dans les pathologies du diaphragme

Français Dans l'approche VATS, le patient est positionné en décubitus latéral et Trendelenburg inversé à 30°, comme en chirurgie ouverte. Le premier port est ouvert à partir du 6e espace intercostal (ACI) dans la ligne médio-axillaire et l'emplacement des 2 autres ports est déterminé après exploration du diaphragme, et certains chirurgiens utilisent du CO₂ pour enfoncer le diaphragme. Pendant l'intervention, la plicature est réalisée en utilisant uniquement des instruments thoracoscopiques (Endograsper, Endostitch, etc.). Dans la littérature, le nombre de ports utilisés pour la VATS varie entre 2 et 4, et il est indiqué que cette procédure peut être réalisée avec un seul port.¹⁰ Bien que les instruments endoscopiques utilisés dans la procédure VATS soient adaptés à l'éventration du diaphragme chez les nourrissons et les enfants, il est relativement plus difficile de réaliser une plicature avec une tension suffisante avec des instruments endoscopiques chez l'adulte car le diaphragme a à la fois une plus grande surface et une épaisseur plus importante.

Lors de la plicature du diaphragme avec RATS, le patient est en décubitus latéral, la tête en position de Trendelenburg inversée de 10 degrés. Le premier port est réalisé à l'endroit où le diaphragme est supposé être le plus haut, et du CO₂ est injecté dans la cavité intrathoracique. Ensuite, le port de la caméra est ouvert depuis la 4e ACI et, après exploration, deux autres ports sont ouverts pour les bras du robot et la plicature est réalisée. Bien que l'image tridimensionnelle et l'absence de restriction de mouvement pendant la plicature semblent constituer des avantages, le coût élevé du RATS, son accessibilité et sa diffusion limitées peuvent être considérés comme des inconvénients de cette méthode.

Une autre méthode est la méthode hybride, appelée mini-thoracotomie vidéo-assistée. Cette méthode consiste en une plicature réalisée avec un port de caméra et une thoracotomie utilitaire. Ainsi, les instruments chirurgicaux ouverts sont facilement utilisés et l'intervention peut être réalisée avec le confort d'une chirurgie ouverte. La zone intrathoracique peut être éclairée et, lorsque le diaphragme est saisi et tiré, les structures sous-diaphragmatiques sont facilement visualisées par transillumination. Il est difficile de suturer le diaphragme avec une épaisseur et une longueur suffisantes avec un endo-stitch, ce qui complique la création d'une tension suffisante. De plus, les 3-4 ports utilisés en VATS permettent d'obtenir une incision utilitaire totale. Cette méthode, décrite pour la première fois par Lai et Paterson en 1999 et rapportée dans un cas isolé, a ensuite été modifiée par Rombolá et al. et appliquée à 18 cas.^10,11

Nous avons appliqué avec succès une version modifiée de ces deux méthodes avec des caractéristiques différentes dans les cas d'éventration diaphragmatique.^12-16

Dans cette méthode, le patient était intubé sous anesthésie générale à l'aide d'une sonde d'intubation à double lumière, selon le côté. Les patients étaient allongés sur la table d'opération en décubitus latéral, le côté opéré vers le haut, la tête à 30-45° au-dessus. De cette façon, les organes abdominaux étaient descendus et la pression exercée sur le diaphragme était réduite. Le bras du côté opéré était positionné de manière à ne pas gêner le mouvement de l'endocamère. Une sonde nasogastrique était insérée pour assurer la décompression gastrique et réduire la distension abdominale. Cette procédure est particulièrement importante du côté gauche, car elle facilite la descente du diaphragme et réduit la tension, offrant ainsi une meilleure maniabilité au chirurgien. Elle peut être réalisée du côté droit, mais pas nécessairement. Chez ces patients, un lavage intestinal supplémentaire n'est pas nécessaire.

Le chirurgien qui pratiquera l'opération se place derrière le patient si l'éventration est à droite et devant lui si elle est à gauche. Un orifice de 10 mm (5 mm) a été ouvert pour l'endocaméra depuis la 3e ou la 4e ACI de la ligne axillaire. La cavité thoracique et le diaphragme éventré ont été évalués à l'aide d'une optique à zéro degré (30 degrés). Une ventilation unilatérale a été initiée et le poumon du côté où la plicature serait appliquée a été dégonflé. L'emplacement d'adhérence du diaphragme aminci et éventré à la paroi thoracique a été déterminé et une thoracotomie utilitaire de 3 à 4 cm a été ouverte depuis la ligne axillaire médiane, deux côtes au-dessus (généralement la 7e ou la 8e ACI). De cette manière, le niveau de tension du diaphragme a été déterminé (pour cela, une pointe d'aiguille de seringue transthoracique peut être utilisée si nécessaire) et une surface adéquate et suffisante a été prévue pour travailler avec les instruments utilisés en chirurgie ouverte (ou de préférence des instruments ouverts développés pour la thoracoscopie). Pour la rétraction de thoracotomie utilitaire, on a d'abord utilisé des écarteurs pédiatriques et des écarteurs Weitlaner, puis des écarteurs de protection des plaies (Alexis, etc.).

Les points de suture ont d'abord été placés à l'aide d'une aiguille et d'une pince, en partant du point d'adhérence du diaphragme à la paroi thoracique, de latéral à médial, et en partant du point d'appui du péricarde sur le diaphragme. L'aiguille a été utilisée pour réaliser un fil de soie n° 1 en une seule rangée continue. Les premiers points de suture peuvent être placés directement en observant le diaphragme depuis l'écarteur et en appliquant une bandelette à l'aide des points de suture, tandis que les derniers points de suture peuvent être placés facilement à l'écran. Le diaphragme a été soulevé à l'aide d'une pince ou d'une pince, et la plicature a été réalisée sans endommager les organes abdominaux grâce à la lumière de la caméra et à la méthode de transillumination. Lorsque le processus de plicature était le plus médial, la ligne de plicature a été resserrée comme un ressort aux deux extrémités de la suture à l'aide d'un doigt et un nœud a été réalisé au plus près de la thoracotomie, un repousse-nœud étant utilisé si nécessaire. Grâce à cette première rangée de points de suture, les autres lignes de plicature sont devenues visibles et les interventions ultérieures ont été simplifiées. Ensuite, de la même manière, deux rangées de points ont été cousues de part et d'autre de cette première rangée de points pour assurer une tension suffisante dans le diaphragme, et le diaphragme a été abaissé à sa position normale.

Si le diaphragme du patient est extrêmement fin et que l'on suspecte une rupture des sutures, une suture compressive peut être utilisée. Lors de la plicature, on a veillé à ne pas tenter de passer l'aiguille à travers les plis formés par la tenue du diaphragme, lâche et relâché, avec une pince, et à ne pas insérer l'aiguille trop profondément ou superficiellement. De cette manière, le diaphragme a été plicaturé très fortement et une complication potentielle liée aux structures sous-diaphragmatiques a été évitée. Après vérification de la tension du diaphragme avec un doigt ou un instrument, l'ensemble du champ a été examiné à l'aide d'une caméra. Il faut veiller à ne pas surtendre le diaphragme lors de la plicature, car les sutures posées peuvent se déchirer en cas d'augmentation de la pression intra-abdominale.

Un drain thoracique de taille 24 ou 28 a été inséré dans la cavité pleurale par thoracotomie utilitaire et placé dans la cavité pleurale, son extrémité à l'apex. L'incision doit être parfaitement fermée, sous peine de survenue d'une hernie pulmonaire. Je pense qu'une suture intercostale unique peut être réalisée si nécessaire. Des radiographies thoraciques postopératoires ont été réalisées chez tous les patients afin d'évaluer les niveaux diaphragmatiques en début de traitement. La sonde nasogastrique a été retirée dès le début des selles le premier jour postopératoire et tous les patients ont été mis sous régime alimentaire. En l'absence de drainage et de fuite d'air et si le poumon est dilaté sur la radiographie thoracique postopératoire, le drain peut généralement être retiré à la fin du premier ou du deuxième jour postopératoire. Le patient dont le drain a été retiré peut sortir après une radiographie thoracique de contrôle. Après sa sortie, il est conseillé au patient de ne pas être constipé pendant un certain temps et de ne pas soulever d'objets lourds.

De nombreuses méthodes sont décrites dans la littérature pour la plicature du diaphragme : sutures en U nouées à la main, sutures matricielles, sutures continues avec ou sans compresses ou agrafes, méthodes avec ou sans filet, résection d'une partie du diaphragme et mise en place de la partie restante bout à bout avec des sutures superposées.^8,14

Bien qu'il n'existe aucune étude comparant les méthodes VATS et de plicature, une étude d'Evman et al. a comparé les techniques de plicature réalisées par thoracotomie. Dans une série de 42 cas, les techniques de plicature en accordéon et de plicature laparoscopique ont été comparées et les augmentations des valeurs spirométriques se sont avérées similaires entre les deux groupes. Il a été souligné qu'il y avait une augmentation des tests spirométriques quelle que soit la technique.¹⁷ Le choix de la méthode de plicature dépend de l'expertise, de la formation et des préférences du chirurgien. L'amélioration de la dyspnée est la mesure la plus importante du succès clinique.

Nous privilégions la plicature en accordéon avec des sutures continues non résorbables, comme la soie. Cependant, les sutures en prolène et en polyester peuvent également être utilisées. Nous avons également utilisé des sutures compressives dans quelques cas où le diaphragme était extrêmement aminci et où nous pensions qu'il se romprait avec les sutures. Nous déconseillons les agrafes, car elles risquent de se rompre sous l'effet de la tension exercée sur le diaphragme. Nous déconseillons également la résection diaphragmatique, car elle nécessite un tissu suffisamment épais, même aminci. Nous déconseillons le treillis et pensons qu'il ne peut être utilisé que dans les cas récidivants.

En cas d'éventration diaphragmatique droite, la prudence et la méticulosité sont de mise. La cause de l'éventration doit être recherchée minutieusement et, si possible, une fluoroscopie doit être réalisée. La fluoroscopie étant de moins en moins utilisée, l'échographie diaphragmatique a été privilégiée ces dernières années. Elle permet de mesurer facilement le mouvement et l'épaisseur du diaphragme. Les symptômes et les paramètres respiratoires du patient doivent être soigneusement examinés afin de détecter une BPCO, une obésité et une insuffisance cardiaque. Bien qu'aucune indication chirurgicale n'ait été donnée dans quatre cas d'éventration diaphragmatique droite, dans deux cas, le diaphragme s'est révélé normal lors de l'intervention et la plicature a été abandonnée.

Même en cas d'antécédents traumatiques, une thoracotomie peut entraîner une éventration plutôt qu'une rupture du diaphragme. Différentes pathologies, telles qu'une hernie diaphragmatique et un kyste péricardique, peuvent être observées. Par conséquent, même en cas d'antécédents traumatiques, nous recommandons de débuter toutes les pathologies diaphragmatiques par une CTVA. En chirurgie fermée, si nécessaire et souhaitée, une conversion en chirurgie ouverte est possible à tout moment, contrairement à la chirurgie ouverte.

À la clinique de chirurgie thoracique de l'Université des sciences de la santé, Centre de recherche et d'application en santé pour les maladies thoraciques et la chirurgie thoracique Sureyyapasa d'Istanbul, entre décembre 2009 et mai 2025, 106 cas présentant des symptômes de dyspnée d'effort et une paralysie et une éventration du diaphragme ont bénéficié d'une chirurgie mini-invasive avec plicature du diaphragme. Dans tous les cas, les symptômes cliniques se sont complètement ou largement améliorés en postopératoire. Aucune mortalité n'a été observée, et plus de dix cas ont présenté des complications minimes (une hernie pulmonaire dans un cas), et un cas a connu une récidive. Le suivi a été suffisant. (Figure 3)

Figure 3. Notre 106e cas ayant bénéficié d'une plicature du diaphragme

Français Dans l'étude de thèse de doctorat portant sur 50 cas intitulée « L'effet de la chirurgie mini-invasive sur les fonctions respiratoires dans l'éventration diaphragmatique », menée en 2017 par le Dr Deniz Gürer et dont j'étais le directeur de thèse dans le même établissement, la comparaison des valeurs préopératoires et postopératoires du VEMS (% et lt) des patients a révélé une augmentation statistiquement significative des deux paramètres (p < 0,001). Une augmentation moyenne de 12,1 % des valeurs du VEMS (lt) a été observée. De même, la comparaison des valeurs préopératoires et postopératoires de la CVF (% et lt) a révélé une augmentation statistiquement significative des deux paramètres (p < 0,001). Une augmentation postopératoire de 11,5 % des valeurs de la CVF (lt) a été observée. Une récidive a été détectée chez un patient lors des suivis à long terme ; ce patient n'a pas accepté l'intervention chirurgicale et a été suivi.

La chirurgie est indiquée dans les cas symptomatiques d'éventration diaphragmatique et de dyspnée d'effort, notamment à gauche. Aujourd'hui, la plicature diaphragmatique par chirurgie mini-invasive est une méthode simple, rapide et très efficace dans les pathologies diaphragmatiques, notamment en cas d'éventration diaphragmatique, comme dans d'autres structures thoraciques. Cette méthode chirurgicale, utilisant les instruments utilisés en chirurgie ouverte, permet d'obtenir une tension diaphragmatique suffisante, similaire à celle obtenue en chirurgie ouverte, et d'obtenir une amélioration statistiquement significative des tests spirométriques. Parallèlement, comme pour les autres interventions réalisées en chirurgie mini-invasive, la douleur et la morbidité postopératoires sont réduites, le confort du patient est amélioré, la récupération est accélérée et le patient peut sortir rapidement.^18-21

Nous tenons à souligner une fois de plus que chez les patients symptomatiques présentant une éventration diaphragmatique, la chirurgie mini-invasive et la plicature constituent les principales options.

*Recommandation de visionnage : Chirurgie mini-invasive de l’éventration diaphragmatique, https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

*Recommandation de visionnage : Pr. Dr. İrfan Yalçınkaya, Chirurgie mini-invasive de l’éventration et de la paralysie diaphragmatiques, École de chirurgie thoracique, 2024,

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

Sources :

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3. Oruc O, Sarac S, Afsar GC, Topcuoglu OB, Kanbur S, Yalcinkaya I, Tepetam FM, Kirbas G. Is polysomnographic examination necessary for subjects with diaphragm pathologies? Clinics 2016;71(9):506-10.

4. Sarac S, Salturk C, Oruc O, Kanbur Metin S, Bayram S, Karakurt Z, Yalcınkaya I. Sleep-related breathing disorders in diaphragmatic pathologies. Sleep and Breathing 2021;26:959-963.

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