DİYAFRAM EVANTRASYONU

Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İstanbul Hamidiye Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Sağlık ve Uygulama Araştırma Merkezi, Göğüs Cerrahisi Kliniği

E-posta: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

Özet: Diyafram evantrasyonu saptanan semptomatik hastalarda, minimal invaziv cerrahi ile plikasyon primer seçenektir.

 

Anahtar Kelimeler: Diyafram Evantrasyonu, Plikasyon, Video-Yardımlı Torakoskopik Cerrahi, Minimal İnvaziv Cerrahi

 

Tanım & Tarihçe & Etyoloji

Diyafram evantrasyonu, diyafram yaprağının tümünün veya bir kısmının, kostal kısımları ve organ bağlantıları bozulmamak kaydıyla kalıcı olarak yükselmesidir. Bir diğer tanım da, diyaframın kas tutunma yerlerinde herhangi bir defekt olmadan, plevral ve peritoneal boşluklar arasında bütünlük bozulmadan, hemidiyaframın kalıcı elevasyonudur. Evantrasyon ve paralizi deyimleri sıklıkla karıştırılır. Paralizi, denervasyon sonucu oluşan muskuler dejenerasyonu tarif eder ve evantrasyonu başlatan patolojilerden biridir. Ancak evantrasyon her zaman paralizi ile beraberlik arz etmez. Buna rağmen evantrasyon, hem paralizi hem de diyaframın elevasyonunu tanımlamak için eş zamanlı kullanım alanı bulmaktadır.

Diyafram yüksekliği ilk kez Jean Louis Petit tarafından tanımlanarak 1760 yılında yayınlanmıştır. “Diyafram evantrasyonu” tanımı ise ilk olarak 1829 yılında Beclard tarafından kullanılmıştır.

Hastaların büyük bir kısmında etiyolojik nedeni açığa koymak mümkün olmazken (idiyopatik diyafram evantrasyonu), malignansi, travma, infeksiyonlar, iyatrojenik nedenler (mediyasten ve kardiyak cerrahi) ve nöromüsküler hastalıklar önemli etiyolojik nedenler olarak karşımıza çıkmaktadır. Sebebi her zaman tam açıklanamasa da doğumsal ve edinsel diyafram evantrasyonu, frenik sinir paralizisine bağlı olan ve olmayan olmak üzere ikiye ayrılır. Çoğu zaman rastlantısal olarak travma sonrası ya da dispne etiyolojisinin araştırılması sırasında saptanan nadir patolojilerden biridir.¹ Birçok hastada neden ortaya konulabilmesine karşılık, bazı hastalarda neden tam olarak ortaya konulamamaktadır. Bu hastalarda altta yatan nedenin viral enfeksiyonlar olduğu düşünülmektedir.²

Konjenital diyafram evantrasyonunda ana neden, diyaframın kas kısmının doğumsal gelişim kusuru sonucunda oluşur, kas lif miktarında azalma ile karakterizedir. Edinsel diyafram yükselmesi ise, paralitik ve non-paralitik olarak ikiye ayrılabilir. Paralitik diyafram evantrasyonunda ana neden, frenik sinirin travma, tümör, cerrahi gibi nedenler sonrasında işlev görememesidir. Frenik sinir hasarlanmalarında, etkilenen tarafta diyafram yükselmesi gözlenir (Tablo 1).

Tablo 1. Evantrasyon dışında diyafram yükselmesine sebep olan diğer faktörler

 

Tanı

Diyafram evantrasyonu, nadir görülmekle birlikte, erkeklerde daha sık ve genellikle sol taraf ağırlıklı görülmektedir. Yetişkin hastalarda kazanılmış diyafram evantrasyonunun en sık semptomu solunum problemleridir. Diyafram temel solunum kası olması nedeniyle hastaların büyük çoğunluğu özellikle eforla ve sırtüstü yatıldığında artan dispneden şikayetçi olurlar. Daha az sıklıkla öksürük, retrosternal veya epigastrik ağrı da bir bulgu olabilir. Altta yatan akciğer hastalığı veya azalmış akciğer rezervine bağlı olarak respiratuvar yetmezlik bulguları bile ortaya çıkabilir. Bunun dışında bulantı, kusma, batında gaz-şişkinlik, geğirme veya anormal artmış barsak sesleri bulgu olarak karşımıza çıkabilir. Uyku bozuklukları ile de ilişkili olabilir. Bu nedenle diyafram evantrasyonu/paralizisi olan ve semptom gösteren hastalara uyku bozuklukları da varsa polisomnografi yapılmalıdır. Obstrüktif uyku apnesi sendromu tanısı konulan hastalar ameliyattan fayda görebilir, semptomlar tümüyle düzelebilir ya da hafifler. Bu şekilde, uyku bozukluklarının uzun vadeli komorbiditeleri de önlenebilir.^3,4

            Tanı sıklıkla, Postero-Anterior (PA) ya da lateral akciğer grafisi ile çoğu zaman rastlantısal olarak konulur. Direkt grafide diyaframın yükselmiş olması diyafram paralizisine işaret etmeyebilirken, eleve bir diyafram görülmezse paralizi dışlanabilir. Toraksın Bilgisayarlı Tomografisi (BT) ve gerektiğinde Ultrasonografisi de altta yatan patolojiyi göstermede değerli yöntemlerdir (Resim 1). Ancak bu yöntemlerin diyafram evantrasyonu ve hernilerini ayırt etmekteki yetenekleri kısıtlıdır. Magnetik Rezonans İncelemeye de gerektiğinde başvurulabilir.

Resim 1: Sol diyafram evantrasyonu (PA akciğer grafisi, Sol lateral akciğer grafisi), Toraks BT'de solda diyafram evantrasyonu

 

Frenik sinir etkilenmiş ise floroskopide diyafram hareketleri azalmış ya da yoktur veya diyaframın paradoksal hareketi görülebilir. Floroskopi sırasında ani inspirasyon yaptırılan hastada, normal diyafram aşağı doğru inerken, paralizili diyafram yukarı yönde hareket eder. Özellikle sağ diyafram evantrasyonu olan vakalarda mutlaka floroskopi ya da ultrasonografi yapılmalıdır. Günümüzde floroskopi yerini hemen tümüyle ultrasonografiye bırakmıştır. Toraks ultrasonografi ile rahatlıkla diyafram kalınlığı ölçülebilmekte ve diyafram hareketleri değerlendirilebilmektedir. Diyafram altındaki (hepatomegali, subfrenik abse, batın içi patolojiler gibi) patolojilerin sağ diyafram yüksekliğine yol açabileceği ve plevral effüzyon, perikardiyal kistlerin de diyafram evantrasyonunu taklit edebileceği unutulmamalıdır.

Solunum Fonksiyon Testleri (SFT), diyafram evantrasyonu olan dispneik hastaların değerlendirilmesinde yardımcı olabilir ve bu hastalarda sıklıkla FEV1 ve FVC değerlerinde düşüklük saptanır. Disfonksiyone diyafram, yeteri kadar gerilemediği için akciğer volümlerinde düşüş, kompliyansta azalma olur. Bu da spirometrik değerlere yansır ve FVC ve FEV1 değerlerinde düşüklük görülmektedir. SFT değerleri, genellikle diyafram evantrasyonu/paralizisi olan semptomatik hastalarda anormal olmasına rağmen, bu değerler çoğu zaman dispnenin şiddeti ile ilişkili değildir. SFT, dispnenin ayırıcı tanısında diğer faktörleri dışlamak için, evantrasyonda preoperatif değerlendirme, postoperatif takipte ve cerrahiye yanıtta kullanılan en objektif kriterdir.

Ayırıcı tanıda; özellikle Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, konjestif  kalp yetmezliği, morbid obezite gibi efor dispnesi oluşturan ve dispnede artış yaratan sebepler dikkatlice irdelenmelidir.

 

Tedavi

Semptomatik diyafram evantrasyonu & paralizisi varlığında, tedavi cerrahidir. Etiyoloji ne olursa olsun plikasyon, temel cerrahi yöntemdir.^2,5

Cerrahi plikasyonun amacı; atrofik, ince, gevşek ve yükselmiş diyaframı stabilize ederek inspirasyon sırasında abdominal organların evantre tarafa hareket etmesini önlemek,  mediyastinal şift ve yükselmiş diyaframın yaptığı kompresyona bağlı gelişen parankimal lineer atelektazi oluşmasına engel olmaktır. Ayrıca diyaframdaki yükselme, plikasyon ile normal pozisyona indirilerek, kontralateral akciğerin genişlemesi için gerekli olan intratorasik negatif basınç yeniden düzenlenmiş olur ve böylelikle egzersiz performansı arttırılır.^2,6

Asemptomatik durumlarda ve neoplazmın neden olduğu sekonder evantrasyonlarda akciğer grafisinde evantrasyon saptansa bile semptomatik olup zorunlu bir durum olmadıkça cerrahi endikasyon yoktur. (Resim 2)

Resim 2. Cerrahi endikasyon konulmayan bir vaka

 

Respiratuvar semptomlar olması (genellikle dispne, özellikle efor dispnesi veya ortopne, daha az sıklıkla öksürük) veya gastrointestinal sistem ile ilgili bulgularının (dispepsi, meteorizm) hastanın yaşamını etkileyecek boyutta olması, cerrahi endikasyonu teşkil eder. Neoplazi durumu dışlandıktan sonra hastanın klinik ciddiyeti ve semptomların süresi göz önünde bulundurularak cerrahiye karar verilebilir. Evantrasyon nedeni paralizi ve semptomlar yeni ise, bu hastalarda tablonun belirginleşmesi için 6-12 ay kadar beklenebilir, paralizi dışı durumlarda ise klinik semptomu (efor dispnesi) olan ve radyolojik olarak gösterilmiş evantrasyonu olan hastalarda cerrahi için beklemeye gerek olmadığı kanaatindeyiz. Postoperatif erken dönemde ortaya çıkan evantrasyonlarda spontan rezolüsyon az da olsa mümkündür. Asemptomatik olgular takip edilmeli ve cerrahi tedavi, semptomların ortaya çıkması ya da solunum fonksiyonlarının bozulması halinde söz konusu olmalıdır. Ayrıca, torasik cerrahi uygulanan hastalarda frenik sinir yaralanması geliştiğinde (özellikle pnömonektomide) ileride gelişebilecek solunumsal komplikasyonları azaltmak amacıyla aynı seansta profilaktik diyafram plikasyonu da yapılabilir.⁷ Ventilatör desteğindeki hastalar için ise, endikasyon varsa plikasyon kontrendike değildir.

İlk defa 1916 yılında Wood, diyaframı kırıştırarak (wrinkling) boyutlarını azaltabileceği fikrini ortaya atmıştır. 1923 yılında Morrison, ilk başarılı evantrasyon cerrahisini gerçekleştirmiş ve halen kullanılmakta olan cerrahi prensibi tanımlamıştır.

Diyafram evantrasyonu cerrahisinde birçok yöntem tanımlanmış ve tarihsel süreçte kullanım alanı bulmuştur. Semptomatik diyafram evantrasyonu olan hastalarda geleneksel yöntem açık transtorasik ya da transabdominal yolla plikasyondur. Bu yolla hastaların semptomlarında belirgin düzelme ve solunum fonksiyonlarında hatırı sayılır iyileşme sağlanabilmektedir. Ancak açık cerrahi invaziv olup ayrıca belirli morbidite ve hatta mortalite dahi görülebilen bir yöntemdir. Özellikle çoklu komorbiditesi olan ve akciğer kapasitesi zayıf olan hastalarda iyi bir seçenek değildir. Ayrıca solunum sıkıntısını azaltmak ve gidermek için yapılan bu ameliyatta kullanılan kesi ne kadar küçük yapılmaya çalışılsa da, hastanın ameliyat sonrası dönemde hem ağrı hem de solunum fonksiyonlarını kısıtlayıcı etki yaparak ameliyattan beklenen sonucun başarısını azaltıcı yönde etki yapabilmektedir.²

Açık transtorasik cerrahinin dezavantajlarını en aza indirmek amacıyla 1995 yılında Gharagozloo ve ark., 72 yaşında timik karsinom nedeniyle sol frenik sinir tutulumu ve sol diyafram paralizisi olan hastada ilk torakoskopik diyafram plikasyonunu gerçekleştirmişlerdir. Bu prosedür, video yardımı ile yapılmış olması haricinde, teknik olarak klasik transtorasik yaklaşımdan farklı değildir. 1996 yılında, Mouroux ve ark., teknik olarak Gharagozloo’nun yönteminden daha uygulanır bir torakoskopik yöntem geliştirmiş ve yayınlamıştır.⁸

İlk VATS uygulamaları daha çok bebek ve çocuklardadır.⁹ Literatürde, erişkinlere ait yayınlardaki ilk serilerde, torakotomi ve VATS uygulanmış vakalar çoğunlukla birliktedir. Günümüzde artık açık cerrahi yöntemler, yerini minimal invaziv cerrahi yöntemlerine bırakmıştır. Açık cerrahi sadece VATS için çift lümenli tüp ile entübasyonun uygulanamadığı veya hastanın tolere edemediği ya da daha önce geçirilen hastalık ve ameliyat nedeniyle ileri derecede plevral/peritoneal yapışıklıklar nedeniyle minimal invaziv cerrahi uygulama imkânı olmayan hastalarda tercih edilmektedir. (Tablo 2)

Tablo 2. Diyafram patolojilerinde cerrahi yöntemler

 

VATS ile yaklaşımda hasta pozisyonu, açık cerrahideki gibi lateral dekübit pozisyonda ve 30 derece ters trendelenburg şeklindedir. İlk port 6. interkostal aralık (İKA) orta aksiller hattan açılmakta ve diğer 2 portun yeri diyafram eksplorasyonu sonrası belirlenmekte ve bazı cerrahlar diyaframı aşağı indirmek amacıyla CO2 kullanmaktadır. Cerrahi esnasında sadece torakoskopik aletler (Endograsper, Endostitch vs.) kullanılarak plikasyon uygulanmaktadır. Literatürde VATS için kullanılan port sayısı 2 ile 4 arasında değişmekte olup, tek port ile de bu işlemin gerçekleştirilebildiği belirtilmektedir.¹⁰ VATS işleminde kullanılan endoskopik aletlerin diyafram evantrasyonunda bebek ve çocuklarda uygun olmasına karşın, erişkinlerde diyaframın hem daha geniş yüzeyli hem de daha kalın olması nedeniyle endoskopik aletlerle yeterli gerginlikte bir plikasyonun gerçekleştirilmesi nispeten daha zordur.

RATS ile diyafram plikasyonunda hasta lateral dekübit pozisyonunda, baş 10 derece ters trendelenburg pozisyondadır. İlk port diyaframın en yüksek olduğu düşünülen yerden yapılır ve intratorasik boşluğa CO₂ verilir. Ardından 4. İKA’dan kamera portu açılır ve eksplorasyon sonrası robot kolları için 2 port daha açılarak plikasyon uygulanır. Plikasyon sırasında 3 boyutlu görüntü ve hareket kısıtlılığı olmaması avantajları arasında görünse de, RATS’ın maliyetinin yüksek olması, kolay ulaşılabilir ve yaygın olmaması bu yöntemin dezavantajları arasında sayılabilir.

Bir diğer yöntem de hibrid yöntem olup video-yardımlı mini-torakotomi olarak adlandırılır. Bu yöntem, 1 kamera portu ve 1 yardımcı torakotomi (utility) ile yapılan bir plikasyondur. Böylelikle açık cerrahi aletler rahatlıkla kullanılabilmekte ve işlem açık cerrahi rahatlığında gerçekleştirilebilmektedir. Toraks içi alan aydınlatılabilmekte ve diyafram tutulup çekildiğinde transillüminasyon ile diyafram altındaki yapılar rahatlıkla görülebilmektedir. Diyaframa yeterli kalınlık ve uzunlukta sütür atmak, endostitch ile kolay değildir ve bu da yeterli bir gerginliğin oluşmasını zorlaştırmaktadır. Üstelik VATS’da kullanılan 3-4 port yeri toplamda bir utility insizyonuna ulaşabiliyor. İlk defa Lai and Paterson’un 1999’da tanımladığı ve tek vaka olarak bildirilen bu yöntemi, daha sonra Rombolá ve ark.’ı modifiye etmiş ve 18 vakada uygulamıştır.^10,11

Biz de bu iki yöntemin farklı karakteristikleri olan modifiye bir şeklini diyafram evantrasyonlu vakalarda başarıyla uyguladık.^12-16

Bu yöntemde, hastaya genel anestezi altında çift lümenli entübasyon tüpü ile tarafa göre entübasyon uygulandı. Hastalar ameliyat masasına operasyon tarafı üstte kalacak şekilde lateral dekübit pozisyonda, baş kısım 30-45 derece yukarıda olacak şekilde yatırıldı. Böylelikle batın organları aşağıya alınmış ve diyaframa batın organlarının basısı azaltılmış oldu. Ameliyat tarafındaki kola, endokameranın hareketine engel olmayacak şekilde pozisyon verildi. Mide dekompresyonunu sağlamak ve batın distansiyonunu azaltmak için nazogastrik sonda takıldı. Bu işlem özellikle sol tarafta çok önemlidir, böylece diyaframın daha kolay aşağı inmesi sağlanmakta ve gerginlik azaltılarak cerrah için daha kolay manevra kabiliyeti sağlanmaktadır. Sağ tarafta yapılmasa da olabilir. Bu hastalarda ayrıca bir bağırsak temizliği yapılması gerekli değildir.

Ameliyatı yapacak cerrah, evantrasyon sağda ise hastanın arkasında, solda ise önünde yerini alır. İlk olarak aksiller hat 3. ya da 4. İKA’dan endokamera için 10 mm’lik (5 mm’lik de olabilir) port deliği açıldı. Sıfır derece optik (30⁰ de olabilir) kullanılarak toraks boşluğu ve evantre olan diyafram değerlendirildi. Tek taraflı ventilasyona geçilerek plikasyon uygulanacak taraftaki akciğer söndürüldü. İncelmiş ve evantre diyaframın göğüs duvarına yapıştığı yer saptandı ve iki kot yukarısından (genellikle 7. ya da 8. İKA) orta aksiller hattan 3-4 cm’lik utility torakotomi açıldı. Bu şekilde hem diyaframı gergin hale getirilebilecek seviye belirlendi (bunun için gerekirse transtorakal enjektör iğne ucu kullanılabilir) hem de açık cerrahide kullanılan aletler (ya da tercihen torakoskopi için geliştirilmiş açık aletler) ile çalışabilmek için uygun ve yeterli alan sağlanmış oldu. Utility torakotomi ekartasyonunda ilk başlarda pediyatrik ekartör, weitlaner retraktör gibi aletler kullanılırken sonrasında bütün vakalarda yara koruyucu retraktör (Alexis vb) kullanıldı.

Dikişler bir portegü ve penset yardımı ile ilk önce diyaframın tam orta hattına, lateralden mediale yani diyaframın göğüs duvarına yapıştığı en yakın yerden başlayıp perikardın diyaframa oturduğu yere doğru aralıklı ve devamlı tek sıra olacak şekilde iğneli 1 numara ipek sütür kullanılarak atıldı. İlk sütürler, ekartörden doğrudan gözle diyafram görülerek ve sütürlerin yardımıyla askı uygulanarak doğrudan atılabilirken, sona doğru dikişler monitörden bakılarak rahatlıkla atılabilmektedir. Diyafram penset ya da klemp ile kaldırılarak kamera ışığının da yardımı ile transillüminasyon yöntemi ile batın organlarına zarar vermeden plikasyon uygulandı. Plikasyon işlemi en mediale gelindiğinde parmak yardımıyla plikasyon hattı her iki sütür ucundan yay gibi gerginleştirilip utility torakotomiye en yakın yerde düğüm atıldı, gerektiğinde düğüm itici de kullanıldı. Bu ilk sıra dikiş ile birlikte diğer plikasyon hatları belirginleşmiş oldu, sonraki işlemler daha da kolaylaştı. Sonra aynı şekilde bu ilk sıra dikişin her iki yanına diyaframda yeterli gerginlik sağlayacak sayıda tercihen ikişer sıra dikiş atılarak diyafram normal pozisyonuna indirildi.

Eğer hastada diyafram ileri derecede incelmiş ve sütürlerin yırtabileceği düşünülüyorsa plejitli sütür kullanılabilir. Plikasyon yapılırken, bol ve gevşek halde olan diyafram pensle tutulduğunda oluşan plilerden iğneyi geçmeye çalışıp ne yüzeysel ve ne de çok derine iğneyi batırmamaya özen gösterildi. Bu şekilde hem diyafram çok güçlü bir şekilde plike edilmiş, hem de olası bir diyafram altındaki yapılara ilişkin komplikasyonun önüne geçilmiş oldu. Diyafram gerginliği parmak veya alet yardımıyla kontrol edildikten sonra tüm saha kamera yardımıyla gözden geçirildi. Plikasyon sonucu diyaframın aşırı gergin olmamasına dikkat edilmelidir. Zira intraabdominal basıncın arttığı hallerde atılan sütürler kopabilir.

Tüm hastalara 24 ya da 28 numara bir göğüs tüpü utility torakotomiden geçirilerek plevral boşluğa ucu apekse gelecek şekilde yerleştirildi. Kesi çok iyi kapatılmalıdır, aksi halde akciğer herniyasyonu bile olabilir, gerekli görülürse tek interkostal sütür bile atılabileceği kanaatindeyim. Tüm hastaların postoperatif PA akciğer grafileri çekilerek erken dönemde diyafram seviyeleri görüldü. Postoperatif 1. günde bağırsak hareketlerinin başlaması ile nazogastrik sonda sonlandırıldı ve tüm hastalara yumuşak diyet başlandı. Drenaj & hava kaçağı yoksa ve PA akciğer grafisinde de akciğer ekspanse ise dren genellikle postoperatif 1. gün sonunda ya da 2. gün alınabilir. Dreni alınan hasta kontrol akciğer grafisi sonrası taburcu edilebilir. Taburcu olduktan sonra da bir süre kabız olmaması ve ağır kaldırmaması konusunda öğütlenir.

Diyafram plikasyonu için literatürde birçok yöntem tanımlanmaktadır; el ile bağlanan U sütürler, matris sütürler, plejitli ya da plejitsiz kontinü sütürler veya stapler, meshli veya meshsiz yöntemler, diyaframın bir kısmının rezeksiyonu ve kalan kısmın overlaping sütürlerle uçuca getirilmesi sayılabilir. ^8,14

VATS ile plikasyon yöntemlerinin karşılaştırıldığı çalışma olmamakla birlikte Evman ve ark.’nın yaptıkları bir çalışmada, torakotomi ile yapılan plikasyon teknikleri karşılaştırılmıştır. Kırk iki vakalık seride akordeon plikasyon ile kruvaze plikasyon teknikleri karşılaştırılmış ve spirometrik değerlerdeki artışlar her iki grup arasında da benzer bulunmuştur. Teknikten bağımsız olarak spirometrik testlerde artış olduğu vurgulanmıştır.¹⁷ Plikasyon yöntemi seçimi, cerrahın uzmanlığına, eğitimine ve tercihine bağlıdır. Dispnedeki iyileşme, klinik başarının en önemli ölçüsüdür.

Biz ipek gibi non-absorbabl aralıklı kontinü sütürlerle yapılan akordeon plikasyonu uyguluyor ve tercih ediyoruz. Bununla birlikte sütür materyali olarak prolen ve polyester sütür de kullanılabilir. Diyafram ileri derecede incelmiş ve sütürlerle yırtılacağını düşündüğümüz birkaç vakada plejitli sütür de kullandık. Diyaframdaki oluşturulan gerginlik sonucu zımbaların atabileceği endişesinden dolayı stapleri ve ayrıca incelmiş de olsa yeterli kalınlıkta doku gereksiniminden dolayı diyafram rezeksiyonunu tercih etmiyoruz. Mesh önermiyoruz ve yalnızca nüks eden vakalarda kullanılabileceğini düşünüyoruz.

Sağ taraftaki diyafram evantrasyonu vakalarında çok dikkatli ve titiz olunmalıdır. Evantrasyon nedeni iyi araştırılmalı, mümkünse fluoroskopi yapılmalıdır. Fluoroskopi artık pek uygulanmadığından son yıllarda diyafram ultrasonografisini tercih ediyoruz. Böylece diyaframın hareketi ve kalınlığı rahatlıkla ölçülebilmektedir. Hastanın semptom ve solunum fonksiyon değerleri; KOAH, obezite ve kalp yetmezliği açısından iyi irdelenmelidir. Sağ diyafram evantrasyonu olan dört vakada ameliyat endikasyonu konulmazken, iki vakada ameliyatta diyafram normal bulunup plikasyondan vazgeçilmiştir.

Travma hikayesi olan vakalarda bile torakotomi yapıldığında diyaframda rüptür yerine evantrasyonla karşılaşmak mümkündür. Hatta diyafram hernisi ve perikardiyal kist gibi farklı patolojilere de rastlanılabilir. Bu nedenle travma hikayesi bile olsa, bütün diyafram patolojilerine VATS ile başlanmasını öneriyoruz. Zira kapalı cerrahide, istenildiği takdirde ve gerekli olduğu her an açık cerrahiye dönülebilir ama açık cerrahide kapalı cerrahiye dönülemez.

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Göğüs Cerrahisi Kliniği’nde, Aralık 2009 – Mayıs 2025 tarihleri arasında, efor dispnesi semptomu olan ve diyafram paralizisi&evantrasyonu tanısı alan 106 vakaya, minimal invaziv cerrahi ile diyafram plikasyonu uygulandı. Bütün vakalarda postoperatif dönemde klinik yakınmalar tümüyle ya da büyük ölçüde düzeldi. Hiç mortalite görülmediği gibi onu aşkın vakada minimal komplikasyon gelişti (bir vakada akciğer herniyasyonu), bir vakada nüks görüldü, takiple yetinildi. (Resim 3)

Resim 3. VATS plikasyon uygulanmış 106. vakamız

 

Aynı kurumda tez danışmanlığını benim yaptığım ve Dr. Deniz Gürer’e ait 2017 yılında yapılan “Diyafram evantrasyonunda minimal invaziv cerrahinin solunum fonksiyonları üzerine etkisi” konulu 50 vakalık doktora tez çalışmasında; hastaların preoperatif ve postoperatif FEV1 (% ve lt) değerleri karşılaştırıldığında her iki parametrede de istatistiksel olarak anlamlı artış tespit edilmiştir (p<0,001). FEV1 (lt) değerlerinde ortalama %12,1’lik bir artış mevcuttur. Benzer şekilde preoperatif ve postoperatif FVC (% ve lt) değerleri kıyaslandığında her iki parametrede de istatistiksel olarak anlamlı artış olmuştur (p<0,001). FVC (lt) değerlerinde postoperatif %11,5’lik bir artış olmuştur. Uzun takiplerde bir hastada nüks saptandı, bu hasta ameliyatı kabul etmedi ve takibe alındı.

Özellikle solda olmak üzere diyafram evantrasyonlu ve efor dispnesi olan semptomatik vakalarda cerrahi endikedir. Günümüzde diğer toraks yapıları gibi diyafram patolojilerinde ve özellikle diyafram evantrasyonunda da minimal invaziv cerrahi ile diyafram plikasyonu kolay, hızlı ve oldukça etkin bir yöntemdir. Açık cerrahide kullanılan aletlerin de kullanılabildiği bu cerrahi yöntemde açık cerrahidekinin benzeri yeterli diyafram gerginliği elde edilebilmekte ve spirometrik testlerde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme sağlanabilmektedir. Aynı zamanda minimal invaziv cerrahi ile yapılan diğer ameliyatlardaki gibi postoperatif ağrı ve morbidite daha az olmakta, hasta konforu artmakta, iyileşme süreci hızlanarak hasta taburculuğu hızlı olmaktadır.^18-21

Diyafram evantrasyonu saptanan semptomatik hastalarda, minimal invaziv cerrahi ile plikasyonun primer seçenek olduğunun altını bir kez daha çizmek istiyoruz.

 

*İzleme Önerisi: Diyafram Evantrasyonunda Minimal İnvaziv Cerrahi, https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*İzleme Önerisi: Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya, Diyafram Evantrasyonu & Paralizisi’nde Minimal İnvaziv Cerrahi, Göğüs Cerrahisi Okulu, 2024,

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

Kaynaklar:

1.      Yalçınkaya İ. Dispne etyolojisinin araştırılması sırasında saptanan nadir bir patoloji: Diyafram evantrasyonu. Akciğer Bülteni 2019;5(2):51-5.

2.      Yalçınkaya İ. Diyafram paralizisi ve evantrasyonu. Yalçınkaya İ, editör. Diyafram Hastalıkları. Toraks Cerrahisi Bülteni 2013;4(4):266-71.

3.      Oruc O, Sarac S, Afsar GC, Topcuoglu OB, Kanbur S, Yalcinkaya I, Tepetam FM, Kirbas G. Is polysomnographic examination necessary for subjects with diaphragm pathologies? Clinics 2016;71(9):506-10.

4.      Sarac S, Salturk C, Oruc O, Kanbur Metin S, Bayram S, Karakurt Z, Yalcınkaya I. Sleep-related breathing disorders in diaphragmatic pathologies. Sleep and Breathing 2021;26:959-963.

5.      Derdiyok O, Yalçınkaya İ. Diyafram patolojilerinde cerrahi yaklaşım. In: Göğüs Cerrahisi. Metin M, Cansever L, Sezen CB (eds). Akademisyen Yayınevi, Ankara, 2022, Sh.415-20.

6.      Işık AF, Yalçınkaya İ, Kurnaz M. Erişkinlerde diyafragma yükselmeleri; Cerrahi gerekli mi? Van Medical Journal 2002;9(1):33–7.

7.      Yalçınkaya İ,  Doğruyol MT. Prophylactic chest surgery procedures. In: Dilek ON, Uranues S,  Latifi R, eds. Prophylactic Surgery. 1 st ed. Switzerland: Springer; 2021. p. 371-8.

8.      Gürer D, Atinkaya C, Yalçınkaya İ. Diyafram eventrasyonu. In: Eren TŞ, editor. Torasik Cerrahi. 1st ed. İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi 2019; p. 53–60.

9.      İrdem AK, Doyurgan O, Kılıç Y, Balık H. İnfantlarda konjenital kalp cerrahisi sonrasında gelişen diyafram felcinin cerrahi tedavisi. Dicle Tıp Dergisi 2024;51(3):415-24.

10.  Rombolá C, Crespo MG, López PT, Martínez AH, Atance PL, Ramírez AT, et al. Video-assisted minithoracotomy diaphragmatic plication: respiratory effects in adults. Thorac Cardiovasc Surg. 2016;64(08):647–53.

11.  Lai DTM, Paterson HS. Mini-thoracotomy for diaphragmatic plication with thoracoscopic assistance. Ann Thorac Surg. 1999;68(6):2364–5.

12.  Yalçınkaya İ. Plikasyon. In: Toker A, Batırel HF, editors. Çağdaş Videotorakoskopik Cerrahide Teknikler ve Sonuçlar. 1st ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2014; p. 157–62.

13.  Yalcinkaya I, Evman S, Lacin T, Alpay L, Kupeli M, Ocakcioglu I. Video-assisted minimally invasive diaphragmatic plication: feasibility of a recognized procedure through an uncharacteristic hybrid approach. Surg Endosc. 2017;31(4):1772–7.

14.  Yalçınkaya İ, Atinkaya Baytemir C. Diyafram Eventrasyonu ve Paralizisi. In: Yalçınkaya İ, editor. Diyafram Hastalıkları. 1st ed. Ankara: Türkiye Klinikleri Yayınevi, 2020; p. 38–44.

15.  Doğruyol MT, Yalçınkaya İ. Chapter 75: VATS plication of diaphragm. In: Advanced Thoracic Surgery; Balcı AE, Ersöz H, Yüksel M (editors), Ankara; Akademisyen Kitabevi, 2021;781-5.

16.  Yalçınkaya İ. VATS İle diyafram cerrahisi. In: Minimal İnvazif Torasik Yaklaşımlar; Metin M, Sezen CB (editors), İstanbul; Medical Network, 2021;291-308.

17.  Evman S, Tezel C, Vayvada M, Kanbur S, Urek S, Baysungur V, Yalçınkaya I. Comparison of mid-term clinical outcomes of different surgical approaches in symptomatic diaphragmatic eventration. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2016;224-29.

18.  Nardini M, Jayakumar S, Migliore M, Nosotti M, Paul I, Dunning J. Minimally invasive plication of the diaphragm: A single-center prospective study. Innovations 2021;16(4):343-9.

19.  Gritsiuta AI, Gordon M, Bakhos CT, Abbas AE, Petrov RV. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations 2022;17(3):180-90.

20.  Gilbert A, Wei B. Diaphragmatic plication: current evidence and techniques in the management of the elevated hemidiaphragm. Video-Assisted Thoracic Surgery 2023;8.

21.  Balamurugan G, Bhandarwar A, Wagh A, Bakhshi G, Ansari K, Bhondve S, Dhimole N, Jawale H. Comparison of short-term outcomes of video-assisted thoracoscopic (VATS) plication of diaphragmatic eventration-a six-year prospective cohort study. Updates in Surgery 2024;76(1):279-88.