Эвентрация диафрагмы

Эвентрация диафрагмы

 

Проф., д-р Ирфан Ялчинкая

Медицинский университет, Стамбульский медицинский факультет имени Хамидие, кафедра торакальной хирургии, Центр исследований заболеваний грудной клетки и торакальной хирургии «Сурейяпаша», клиника торакальной хирургии

Электронная почта: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

Резюме: У симптоматических пациентов с диафрагмальной эвентрацией минимально инвазивная пликация является основным методом лечения.

 

Ключевые слова: диафрагмальная эвентрация, пликация, видеоассистированная торакоскопическая хирургия, минимально инвазивная хирургия

 

Определение, история и этиология

Диафрагмальная эвентрация — это стойкое поднятие всей диафрагмы или её части при условии целостности реберных отделов и прикрепления органов. Другое определение — стойкое поднятие половины диафрагмы без дефекта мышечных креплений диафрагмы и без нарушения целостности плевральной и брюшинной полостей. Термины «эвентрация» и «паралич» часто путают. Паралич описывает мышечную дегенерацию, возникающую в результате денервации, и является одной из патологий, провоцирующих эвентрацию. Однако эвентрация не всегда сопровождается параличом. Однако иногда термин «эвентрация» используется одновременно для описания как паралича, так и поднятия диафрагмы.

Высота диафрагмы была впервые определена Жаном Луи Пети и опубликована в 1760 году. Термин «эвентрация диафрагмы» впервые был использован Бекларом в 1829 году.

Хотя у большинства пациентов этиологию установить невозможно (идиопатическая диафрагмальная эвентрация), важными этиологическими факторами являются злокачественные новообразования, травмы, инфекции, ятрогенные причины (медиастинальные и кардиохирургические операции) и нервно-мышечные заболевания. Хотя причина не всегда полностью выяснена, врожденную и приобретенную диафрагмальную эвентрацию делят на две категории: связанные с параличом диафрагмального нерва и не связанные с ним. Это одна из редких патологий, часто выявляемых случайно после травмы или при расследовании этиологии одышки.1 Хотя у многих пациентов причину удается установить, у некоторых она остается неясной. Предполагается, что основной причиной у этих пациентов являются вирусные инфекции.2

Основной причиной врожденной диафрагмальной эвентрации является врожденный порок развития мышечной части диафрагмы, характеризующийся уменьшением количества мышечных волокон. Приобретенная диафрагмальная эвентрация может быть разделена на две категории: паралитическая и непаралитическая. Основной причиной паралитической диафрагмальной эвентрации является дисфункция диафрагмального нерва вследствие травмы, опухоли или хирургического вмешательства. При повреждении диафрагмального нерва наблюдается диафрагмальная эвентрация на стороне поражения (таблица 1).

Таблица 1. Другие факторы, вызывающие диафрагмальную эвентрацию помимо эвентрации

 

Диагностика

Диафрагмальная эвентрация, хотя и встречается редко, чаще встречается у мужчин и обычно преимущественно левосторонняя. Наиболее частым симптомом приобретенной диафрагмальной эвентрации у взрослых пациентов являются респираторные нарушения. Поскольку диафрагма является основной дыхательной мышцей, большинство пациентов жалуются на усиление одышки, особенно при физической нагрузке и в положении лежа на спине. Реже симптомом могут быть кашель, боли за грудиной или в эпигастрии. Симптомы дыхательной недостаточности могут также возникать вследствие фонового заболевания легких или снижения легочного резерва. Кроме того, симптомами могут быть тошнота, рвота, вздутие живота, отрыжка или аномально усиленные кишечные шумы. Она также может быть связана с нарушениями сна. Поэтому пациентам с диафрагмальной эвентрацией/параличом, у которых есть симптомы и которые также имеют нарушения сна, следует проводить полисомнографию. Пациентам с диагнозом синдром обструктивного апноэ сна может быть показана операция, и симптомы могут полностью улучшиться или быть облегчены. Таким образом, можно также предотвратить долгосрочные сопутствующие заболевания, связанные с нарушениями сна.3,4

Диагноз часто ставится случайно, часто на рентгенограммах грудной клетки в задне-передней или боковой проекции. Хотя поднятие диафрагмы на рентгенограммах может не указывать на паралич диафрагмы, паралич можно исключить, если поднятия диафрагмы не наблюдается. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и, при необходимости, ультразвуковое исследование (УЗИ) также являются ценными методами диагностики основной патологии (рис. 1). Однако эти методы ограниченно позволяют дифференцировать диафрагмальную эвентрацию и грыжи. При необходимости можно использовать магнитно-резонансную томографию.

Рисунок 1: Левая диафрагмальная эвентрация (рентгенограмма грудной клетки в задне-передней проекции, левая боковая рентгенограмма грудной клетки), левая диафрагмальная эвентрация на КТ грудной клетки

 

При поражении диафрагмального нерва движения диафрагмы при рентгеноскопии снижены или отсутствуют, или могут быть видны парадоксальные движения диафрагмы. У пациентов, которые внезапно вдыхают во время рентгеноскопии, нормальная диафрагма движется вниз, в то время как парализованная диафрагма движется вверх. Обязательно следует провести рентгеноскопию или ультрасонографию, особенно в случаях с правосторонней эвентрацией диафрагмы. Сегодня рентгеноскопия практически полностью уступила место ультрасонографии. Толщину диафрагмы можно легко измерить, а движения диафрагмы можно оценить с помощью торакальной ультрасонографии. Не следует забывать, что патологии под диафрагмой (такие как гепатомегалия, поддиафрагмальный абсцесс, внутрибрюшные патологии) могут вызывать элевацию правой части диафрагмы, а плевральный выпот и перикардиальные кисты также могут имитировать эвентрацию диафрагмы.

Тесты функции легких (ФЛД) могут быть полезны для оценки состояния пациентов с одышкой и диафрагмальной эвентрацией, у которых часто наблюдаются сниженные значения ОФВ1 и ФЖЕЛ. Поскольку дисфункциональная диафрагма не может в достаточной степени сокращаться, наблюдается снижение объемов легких и их комплайнса. Это отражается в спирометрических показателях, а значения ФЖЕЛ и ОФВ1 снижаются. Хотя значения ФЛД обычно отклоняются от нормы у симптоматических пациентов с диафрагмальной эвентрацией/параличом, эти показатели часто не связаны с выраженностью одышки. ФЛД являются наиболее объективными критериями, используемыми для исключения других факторов при дифференциальной диагностике одышки, предоперационной оценке при эвентрации, послеоперационном наблюдении и в ответе на хирургическое вмешательство.

При дифференциальной диагностике следует тщательно изучить причины одышки при физической нагрузке и её усиления, такие как хроническая обструктивная болезнь лёгких, застойная сердечная недостаточность, морбидное ожирение.

 

Лечение

При наличии симптоматической диафрагмальной эвентрации и паралича лечение хирургическое. Независимо от этиологии основным хирургическим методом является пликация.2,5

Целью хирургической пликации является стабилизация атрофичной, тонкой, дряблой и приподнятой диафрагмы, предотвращая смещение органов брюшной полости в сторону эвансации при вдохе, а также предотвращение развития паренхиматозного линейного ателектаза вследствие компрессии, вызванной смещением средостения и приподнятой диафрагмой. Кроме того, пликация уменьшает приподнятость диафрагмы до нормального положения и восстанавливает отрицательное внутригрудное давление, необходимое для расширения контралатерального легкого, что улучшает физическую работоспособность.2,6

В бессимптомных случаях и при вторичных эвентрациях, вызванных новообразованием, даже если эвентрация выявляется при рентгенографии грудной клетки, показаний к хирургическому вмешательству нет, за исключением случаев, когда оно сопровождается симптомами и является необходимым. (Рисунок 2)

Рисунок 2. Случай без показаний к хирургическому вмешательству

 

Хирургическое вмешательство показано при наличии респираторных симптомов (обычно одышки, особенно одышки при физической нагрузке или ортопноэ, реже кашля) или желудочно-кишечных симптомов (диспепсии, метеоризма), которые могут повлиять на жизнь пациента. После исключения неоплазии решение об операции принимается с учетом клинической тяжести состояния пациента и длительности симптомов. Если причиной эвентрации является паралич, а симптомы появились впервые, можно подождать 6–12 месяцев до прояснения картины у этих пациентов. В других случаях, помимо паралича, мы считаем, что нет необходимости ждать операции у пациентов с клиническими симптомами (одышки при физической нагрузке) и рентгенологически подтвержденной эвентрацией. Спонтанное разрешение возможно, хотя и редко, при эвентрациях, возникающих в раннем послеоперационном периоде. Бессимптомные случаи следует наблюдать, и хирургическое лечение следует рассматривать при появлении симптомов или ухудшении дыхательных функций. Кроме того, если у пациентов, перенесших операцию на грудной клетке (особенно при пневмонэктомии), развивается повреждение диафрагмального нерва, профилактическую пликацию диафрагмы можно выполнить в ходе того же сеанса, чтобы снизить будущие респираторные осложнения.7 Пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких, пликация не противопоказана при наличии показаний.

В 1916 году Вуд впервые выдвинул идею о том, что диафрагму можно уменьшить в размерах, сморщив ее. В 1923 году Моррисон провел первую успешную операцию по эвентрации и определил хирургический принцип, который используется до сих пор.

В хирургии диафрагмальной эвентрации разработано и применялось множество методов. Традиционным методом лечения пациентов с симптоматической диафрагмальной эвентрацией является открытая трансторакальная или трансабдоминальная пликация. Этот метод может обеспечить значительное улучшение симптомов и дыхательных функций. Однако открытая операция является инвазивной и может привести к определенным осложнениям и даже смерти. Она не является предпочтительным вариантом, особенно для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и низкой емкостью легких. Кроме того, независимо от размера разреза, используемого при этой операции, которая выполняется для уменьшения и устранения дыхательной недостаточности, он может оказывать ограничивающее воздействие как на боль, так и на дыхательную функцию в послеоперационном периоде, тем самым снижая ожидаемый результат операции.2

Чтобы минимизировать недостатки открытой трансторакальной хирургии, Гарагозлоо и соавторы в 1995 году выполнили первую торакоскопическую пликацию диафрагмы у 72-летнего пациента с поражением левого диафрагмального нерва и параличом левой диафрагмы, вызванным карциномой тимуса. Эта процедура была технически идентична традиционному трансторакальному доступу, за исключением того, что проводилась с видеоассистенцией. В 1996 году Муру и соавторы разработали и опубликовали торакоскопический метод, который был технически более технологичен, чем метод Гарагозлоо.8

Первые применения ВАТС были в основном у младенцев и детей.9 В литературе первые публикации по взрослым часто включают случаи, когда торакотомия и ВАТС выполнялись одновременно. Сегодня открытые хирургические методы уступили место малоинвазивным. Открытая хирургия предпочтительна только у пациентов, для которых интубация двухпросветной трубкой для ВАТС невозможна, или пациент не может её перенести, или у которых малоинвазивная хирургия невозможна из-за выраженных плевральных/брюшинных спаек, вызванных перенесённым заболеванием или операцией. (Таблица 2)

Таблица 2. Хирургические методы лечения диафрагмальной патологии

 

При подходе VATS пациент располагается в положении лежа на боку и на 30 градусов обратном Тренделенбурге, как при открытой операции. Первый порт открывается из 6-го межреберья (ВСА) по средней подмышечной линии, а местоположение двух других портов определяется после осмотра диафрагмы, и некоторые хирурги используют CO² для ее сжатия. Во время операции пликация выполняется только с использованием торакоскопических инструментов (Endograsper, Endostitch и т. д.). В литературе количество портов, используемых для VATS, варьируется от 2 до 4, и утверждается, что эту процедуру можно выполнить с одним портом. 10 Хотя эндоскопические инструменты, используемые в процедуре VATS, подходят для эвентрации диафрагмы у младенцев и детей, у взрослых выполнить пликацию с достаточным натяжением эндоскопическими инструментами относительно сложнее, поскольку диафрагма имеет как большую площадь поверхности, так и большую толщину.

При пликации диафрагмы с помощью RATS пациент находится в положении лёжа на боку, голова находится в обратном положении Тренделенбурга под углом 10 градусов. Первый порт делается в точке предполагаемого наибольшего положения диафрагмы, и в грудную полость вводится CO². Затем открывается порт для камеры в 4-й внутренней соня (ВСА), и после обследования открываются ещё два порта для манипуляторов робота, и выполняется пликация. Хотя трёхмерное изображение и отсутствие ограничений движений во время пликации, по-видимому, являются преимуществами, высокая стоимость RATS, ограниченная доступность и распространённость метода можно считать его недостатками.

Другой метод – гибридный, называемый видеоассистированной мини-торакотомией. Этот метод включает в себя пликацию через один порт для камеры и один вспомогательный торакотомический доступ. Это позволяет удобно использовать открытые хирургические инструменты, и процедура может быть выполнена так же легко, как и открытая хирургия. Внутригрудное пространство может быть освещено, и при захвате и натяжении диафрагмы структуры под ней легко визуализируются посредством трансиллюминации. Ушивание диафрагмы до достаточной толщины и длины с помощью эндошва затруднено, что затрудняет достижение необходимого натяжения. Кроме того, 3–4 порта, используемые при видеоассистированной торакальной торакотомии, позволяют обеспечить полный вспомогательный разрез. Этот метод, впервые описанный Лаем и Патерсоном в 1999 году и описанный как единичный случай, позднее был модифицирован Ромболой и соавторами и применен в 18 случаях.10,11

Мы успешно применили модифицированную версию этих двух методов с различными характеристиками в случаях диафрагмальной эвентрации.12-16

При этом методе пациент интубировался под общим наркозом двухпросветной интубационной трубкой в ​​соответствии с боком. Пациентов укладывали на операционный стол в положение лёжа на боку операционной стороной вверх, с головой на 30-45 градусов выше. Таким образом, органы брюшной полости были смещены вниз, и давление органов брюшной полости на диафрагму было уменьшено. Рука на операционной стороне была расположена таким образом, чтобы не препятствовать движению эндокамеры. Был установлен назогастральный зонд для обеспечения декомпрессии желудка и уменьшения вздутия живота. Эта процедура особенно важна на левой стороне, поскольку позволяет диафрагме легче опускаться и уменьшать натяжение, что обеспечивает большую маневренность хирурга. Это может не выполняться на правой стороне, но это возможно. У этих пациентов дополнительная очистка кишечника не требуется.

Хирург, проводящий операцию, стоит позади пациента, если эвентрация находится справа, и перед пациентом, если эвентрация находится слева. Сначала создавался порт диаметром 10 мм (5 мм) для эндокамеры на уровне 3-й или 4-й внутренней соонной артерии по подмышечной линии. С помощью линзы с нулевым углом обзора (30 градусов) оценивалась грудная полость и эвентрированная диафрагма. Начиналась односторонняя вентиляция, и легкое на стороне, подлежащей пликации, сдувалось. Определялось место прикрепления истонченной и эвентрированной диафрагмы к грудной стенке, и выполнялась вспомогательная торакотомия длиной 3–4 см по средней подмышечной линии, на два ребра выше (обычно 7-я или 8-я внутренняя сонная артерия). Это определяло уровень, на котором можно было натянуть диафрагму (при необходимости для этой цели можно было использовать трансторакальную иглу шприца), и обеспечивало достаточное пространство для работы с инструментами, используемыми в открытой хирургии (или, предпочтительно, с инструментами, разработанными для открытой торакоскопии). При ретракции при торакотомии первоначально использовались детские ретракторы и ретракторы Вейтланера, а позднее во всех случаях – ранорасширители для защиты ран (Алексис и др.).

Используя иглодержатель и пинцет, швы сначала накладывались вдоль средней линии диафрагмы, начиная с точки, ближайшей к месту прикрепления диафрагмы к грудной стенке, и продолжаясь до точки прикрепления перикарда, используя один непрерывный ряд шелковой нити № 1, завязанной иглой. Первоначальные швы можно накладывать непосредственно, визуально наблюдая за диафрагмой через ретрактор и накладывая повязку с швами. Окончательные швы можно легко накладывать, наблюдая за диафрагмой на мониторе. Диафрагма поднималась пинцетом или зажимом, и пликация выполнялась с использованием просвечивания с помощью осветителя камеры, избегая повреждения органов брюшной полости. Когда пликация была самой медиальной, линия пликации затягивалась пальцем за оба конца шва, и узел завязывался ближе всего к вспомогательной торакотомии. При необходимости использовался толкатель узлов. Этот первый ряд швов выделял другие линии пликации, упрощая последующие процедуры. Затем таким же образом накладывали по два ряда швов по обе стороны от этого первого ряда, чтобы обеспечить достаточное натяжение диафрагмы, и опускали диафрагму в нормальное положение.

Если диафрагма пациента очень тонкая и есть подозрение, что швы могут порваться, можно использовать тампонный шов. Во время пликации следили за тем, чтобы не пытаться провести иглу через складки, образовавшиеся при удерживании диафрагмы, которая была неплотно прилегала и неплотно прилегала, пинцетом, и не вводили иглу ни поверхностно, ни слишком глубоко. Таким образом, диафрагма была очень сильно сложена, и возможное осложнение, связанное со структурами под диафрагмой, было предотвращено. После проверки натяжения диафрагмы пальцем или инструментом, все поле осматривали с помощью камеры. Следует соблюдать осторожность, чтобы не перенатянуть диафрагму в результате пликации, так как наложенные швы могут порваться в случаях повышения внутрибрюшного давления.

Плевральная дренажная трубка размером 24 или 28 была введена в плевральное пространство через служебную торакотомию и размещена в плевральной полости кончиком на верхушке. Разрез должен быть очень хорошо закрыт, в противном случае может возникнуть грыжа легкого, и я считаю, что при необходимости можно наложить один межреберный шов. Всем пациентам были сделаны послеоперационные рентгенограммы грудной клетки в задне-передней проекции, чтобы оценить уровни диафрагмы в раннем периоде. Назогастральный зонд был прекращен с началом дефекации в первый послеоперационный день, и все пациенты были переведены на щадящую диету. Если нет дренажа и утечки воздуха, а легкое расправлено на задне-передней рентгенограмме грудной клетки, дренаж обычно можно удалить в конце первого или второго послеоперационного дня. Пациент, у которого был удален дренаж, может быть выписан после контрольной рентгенограммы грудной клетки. После выписки пациенту рекомендуется некоторое время не допускать запоров и не поднимать тяжелые предметы.

В литературе описано множество методов пликации диафрагмы: ручные U-образные швы, матрасные швы, непрерывные швы с тампонами или скобами или без них, методы с сеткой или без нее, а также резекция части диафрагмы и соединение оставшейся части конец в конец с помощью перекрывающих друг друга швов. 8,14

Хотя исследований, сравнивающих методы ВАТХ и пликации, не существует, исследование Эвмана и соавторов сравнивало техники пликации, выполняемой через торакотомию. В серии из 42 случаев сравнивались техники аккордеонной пликации и лапароскопической пликации, и было обнаружено, что прирост спирометрических показателей в обеих группах был одинаковым. Было подчёркнуто, что прирост показателей спирометрических тестов наблюдался независимо от техники.17 Выбор метода пликации зависит от опыта, подготовки и предпочтений хирурга. Уменьшение одышки является наиболее важным показателем клинического успеха.

Мы применяем и предпочитаем гармошкопликацию с использованием нерассасывающихся непрерывных узловых швов, таких как шёлк. Однако в качестве шовного материала также можно использовать проленовые и полиэстеровые нити. В некоторых случаях, когда диафрагма была чрезвычайно истончена и мы опасались её разрыва вместе с швами, мы также использовали тампонные швы. Мы не предпочитаем скобы из-за опасений, что скобы могут порваться из-за напряжения, создаваемого в диафрагме, и не предпочитаем резекцию диафрагмы из-за необходимости использования достаточно толстой ткани, даже если она истончена. Мы не рекомендуем использовать сетку и считаем, что её можно использовать только в случаях рецидива.

В случаях правосторонней диафрагмальной эвентрации необходимо соблюдать особую осторожность и скрупулезность. Необходимо тщательно выяснить причину эвентрации и, по возможности, провести рентгеноскопию. Поскольку рентгеноскопия больше не применяется широко, в последние годы мы отдаем предпочтение УЗИ диафрагмы. Это позволяет легко измерить подвижность и толщину диафрагмы. Необходимо тщательно оценить симптомы пациента и показатели функции дыхания с точки зрения ХОБЛ, ожирения и сердечной недостаточности. Хотя в четырёх случаях правосторонней диафрагмальной эвентрации показаний к операции не было, в двух случаях диафрагма была признана нормальной во время операции, и от пликации отказались.

Даже при наличии травмы в анамнезе во время торакотомии может развиться эвентрация, а не разрыв диафрагмы. Кроме того, могут встречаться и другие патологии, такие как диафрагмальная грыжа и кисты перикарда. Поэтому, даже при наличии травмы в анамнезе, мы рекомендуем начинать с видеоторакоскопии (VATS) при всех диафрагмальных патологиях. В то время как закрытую операцию можно в любой момент, при желании и необходимости, перевести в открытую невозможно.

В клинике торакальной хирургии Медицинского университета, Центра прикладных исследований и исследований заболеваний грудной клетки и торакальной хирургии имени Сюрейяпаша в Стамбуле, с декабря 2009 г. по май 2025 г. 106 пациентам с симптомами одышки при физической нагрузке и диагнозом паралича и эвентрации диафрагмы была проведена малоинвазивная операция с пликацией диафрагмы. Во всех случаях клинические жалобы полностью или в значительной степени улучшились в послеоперационном периоде. Летальных исходов не наблюдалось, более чем у десяти пациентов развились минимальные осложнения (в одном случае – грыжа легкого), а в одном случае – рецидив. Последующее наблюдение было достаточным. (Рисунок 3)

Рисунок 3. Наш 106-й пациент, которому была выполнена ВАТС-пликация.

 

В исследовании докторской диссертации 50 случаев под названием «Влияние минимально инвазивной хирургии на дыхательные функции при эвентрации диафрагмы», проведенном в 2017 году доктором Дениз Гюрер, и в котором я был научным руководителем диссертации в том же учреждении; при сравнении предоперационных и послеоперационных значений ОФВ1 (% и lt) пациентов было обнаружено статистически значимое увеличение обоих параметров (p < 0,001). Было среднее увеличение значений ОФВ1 (lt) на 12,1%. Аналогичным образом, при сравнении предоперационных и послеоперационных значений ФЖЕЛ (% и lt) было обнаружено статистически значимое увеличение обоих параметров (p < 0,001). Было послеоперационное увеличение значений ФЖЕЛ (lt) на 11,5%. Рецидив был обнаружен у одного пациента во время длительного наблюдения; этот пациент не согласился на операцию и находился под наблюдением.

Хирургическое вмешательство показано в симптоматических случаях с эвентрацией диафрагмы и одышкой при нагрузке, особенно слева. В настоящее время пликация диафрагмы с помощью малоинвазивной хирургии является простым, быстрым и высокоэффективным методом лечения патологий диафрагмы, особенно при эвентрации диафрагмы, как и других структур грудной клетки. При этом хирургическом методе, позволяющем использовать инструменты, используемые в открытой хирургии, достигается достаточное напряжение диафрагмы, аналогичное таковому при открытой хирургии, и статистически значимые улучшения спирометрических показателей. При этом, как и при других малоинвазивных операциях, послеоперационная боль и заболеваемость уменьшаются, повышается комфорт пациента, ускоряется процесс восстановления и пациент быстро выписывается.18–21

Мы хотели бы ещё раз подчеркнуть, что у симптоматических пациентов с диафрагмальной эвентрацией основными методами лечения являются малоинвазивная хирургия и пликация.

 

*Рекомендация к просмотру: Малоинвазивная хирургия при диафрагмальной эвентрации, https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*Рекомендация к просмотру: Проф. д-р Ирфан Ялчинкая, «Малоинвазивная хирургия при диафрагмальной эвентрации и параличе», Школа торакальной хирургии, 2024,

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

Источники:

 

1.      Yalçınkaya İ. Dispne etyolojisinin araştırılması sırasında saptanan nadir bir patoloji: Diyafram evantrasyonu [Редкая патология, выявленная при исследовании этиологии одышки: диафрагмальная эвентрация.]. Akciğer Bülteni 2019;5(2):51-5.

2.      Yalçınkaya İ. Diyafram paralizisi ve evantrasyonu [Паралич диафрагмы и эвентрация]. Yalçınkaya İ, editör. Diyafram Hastalıkları. Toraks Cerrahisi Bülteni 2013;4(4):266-71.

3.      Oruc O, Sarac S, Afsar GC, Topcuoglu OB, Kanbur S, Yalcinkaya I, Tepetam FM, Kirbas G. Is polysomnographic examination necessary for subjects with diaphragm pathologies? Clinics 2016;71(9):506-10.

4.      Sarac S, Salturk C, Oruc O, Kanbur Metin S, Bayram S, Karakurt Z, Yalcınkaya I. Sleep-related breathing disorders in diaphragmatic pathologies. Sleep and Breathing 2021;26:959-963.

5.      Derdiyok O, Yalçınkaya İ. Diyafram patolojilerinde cerrahi yaklaşım [Хирургический подход к патологиям диафрагмы]. In: Göğüs Cerrahisi. Metin M, Cansever L, Sezen CB (eds). Akademisyen Yayınevi, Ankara, 2022, Sh.415-20.

6.      Işık AF, Yalçınkaya İ, Kurnaz M. Erişkinlerde diyafragma yükselmeleri; Cerrahi gerekli mi? [Подъем диафрагмы у взрослых. Необходимо ли хирургическое вмешательство?] Van Medical Journal 2002;9(1):33–7.

7.      Yalçınkaya İ,  Doğruyol MT. Prophylactic chest surgery procedures. In: Dilek ON, Uranues S,  Latifi R, eds. Prophylactic Surgery. 1 st ed. Switzerland: Springer; 2021. p. 371-8.

8.      Gürer D, Atinkaya C, Yalçınkaya İ. Diyafram eventrasyonu [Эвентрация диафрагмы]. In: Eren TŞ, editor. Torasik Cerrahi. 1st ed. İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi 2019; p. 53–60.

9.      İrdem AK, Doyurgan O, Kılıç Y, Balık H. İnfantlarda konjenital kalp cerrahisi sonrasında gelişen diyafram felcinin cerrahi tedavisi [Хирургическое лечение паралича диафрагмы, развившегося после врожденных операций на сердце у младенцев.]. Dicle Tıp Dergisi 2024;51(3):415-24.

10.  Rombolá C, Crespo MG, López PT, Martínez AH, Atance PL, Ramírez AT, et al. Video-assisted minithoracotomy diaphragmatic plication: respiratory effects in adults. Thorac Cardiovasc Surg. 2016;64(08):647–53.

11.  Lai DTM, Paterson HS. Mini-thoracotomy for diaphragmatic plication with thoracoscopic assistance. Ann Thorac Surg. 1999;68(6):2364–5.

12.  Yalçınkaya İ. Plikasyon [Пликация]. In: Toker A, Batırel HF, editors. Çağdaş Videotorakoskopik Cerrahide Teknikler ve Sonuçlar. 1st ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2014; p. 157–62.

13.  Yalcinkaya I, Evman S, Lacin T, Alpay L, Kupeli M, Ocakcioglu I. Video-assisted minimally invasive diaphragmatic plication: feasibility of a recognized procedure through an uncharacteristic hybrid approach. Surg Endosc. 2017;31(4):1772–7.

14.  Yalçınkaya İ, Atinkaya Baytemir C. Diyafram Eventrasyonu ve Paralizisi [Эвентрация и паралич диафрагмы]. In: Yalçınkaya İ, editor. Diyafram Hastalıkları. 1st ed. Ankara: Türkiye Klinikleri Yayınevi, 2020; p. 38–44.

15.  Doğruyol MT, Yalçınkaya İ. Chapter 75: VATS plication of diaphragm. In: Advanced Thoracic Surgery; Balcı AE, Ersöz H, Yüksel M (editors), Ankara; Akademisyen Kitabevi, 2021;781-5.

16.  Yalçınkaya İ. VATS İle diyafram cerrahisi [Хирургия диафрагмы с использованием ВАТС]. In: Minimal İnvazif Torasik Yaklaşımlar; Metin M, Sezen CB (editors), İstanbul; Medical Network, 2021;291-308.

17.  Evman S, Tezel C, Vayvada M, Kanbur S, Urek S, Baysungur V, Yalçınkaya I. Comparison of mid-term clinical outcomes of different surgical approaches in symptomatic diaphragmatic eventration. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2016;224-29.

18.  Nardini M, Jayakumar S, Migliore M, Nosotti M, Paul I, Dunning J. Minimally invasive plication of the diaphragm: A single-center prospective study. Innovations 2021;16(4):343-9.

19.  Gritsiuta AI, Gordon M, Bakhos CT, Abbas AE, Petrov RV. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations 2022;17(3):180-90.

20.  Gilbert A, Wei B. Diaphragmatic plication: current evidence and techniques in the management of the elevated hemidiaphragm. Video-Assisted Thoracic Surgery 2023;8.

21.  Balamurugan G, Bhandarwar A, Wagh A, Bakhshi G, Ansari K, Bhondve S, Dhimole N, Jawale H. Comparison of short-term outcomes of video-assisted thoracoscopic (VATS) plication of diaphragmatic eventration-a six-year prospective cohort study. Updates in Surgery 2024;76(1):279-88.