VAN TIP’TAN GELİP GEÇENLERLE SÖYLEŞİ -4- KONUK: PROF. DR. SABAHATTİN AYDIN / BÖLÜM 1

Merhaba, geçen hafta sonunda Van Tıp’lı yıllardan beri tanıdığım Üroloji Uzmanı Prof. Dr. Sabahattin Aydın’la bir söyleşi yaptım. İki saati aşan uzun fakat önemli ve değerli söyleşinin ilk bölümü olan ‘Van Tıp’lı Yıllar’ın değerlendirilmesi ve anılarını bu hafta yayınlıyorum, ikinci bölümü Sağlık Bakanlığı Politikaları üzerine olup nasipse haftaya yayınlayacağım. İlgiyle izleyeceğinizi ve beğeneceğinizi umuyorum. Videoyu başkalarıyla da paylaşır ve kanalıma abone olursanız sevinirim. İyi seyirler.

Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya

https://www.youtube.com/watch?v=0dhH_lWBNLU

VAN TIP’TAN GELİP GEÇEN VE ARAMIZDAN AYRILANLARIN ANISINA – PROF. DR. İRFAN YALÇINKAYA

VAN TIP’TAN GELİP GEÇEN VE ARAMIZDAN AYRILANLARIN ANISINA – PROF. DR. İRFAN YALÇINKAYA

Merhaba, üç günlük dünyada üç meslektaşımla sohbetten sonra Van Tıp’tan gelip geçen ve artık aramızda olmayan arkadaşlarımızı, meslektaşlarımızı da hatırlayıp/hatırlatıp yad etmek istedim. Bu amaçla bir video hazırladım. Van Tıp’ta ilk yitirdiğimiz Prof. Dr. Atıf Aydınlıoğlu abimizin, hocamızın vefatının 14. Yıldönümü vesilesiyle yayınladım. Bu vesileyle ahirete irtihal etmiş tüm Van Tıp’lı meslektaşlarımıza, hocalarımıza tekrar Allah’tan rahmet diliyorum.

Beğeni butonuna basarsanız ve videomu başkalarıyla da paylaşabilirseniz sevinirim. Kanalıma abone olursanız memnun olurum. Yeni söyleşilerde buluşmak üzere iyi seyirler diliyorum.

Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya

https://www.youtube.com/watch?v=pxN6CoZJceE

VAN TIP’TAN GELİP GEÇENLERLE SÖYLEŞİ -3- KONUK: PROF. DR. ŞABAN ŞİMŞEK / BÖLÜM 2

YENİ YOUTUBE KANALIMDA ÜÇÜNCÜ SÖYLEŞİ (BÖLÜM 2) VİDEOSU

Merhaba, iki hafta önce Göz Hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Şaban Şimşek ağabeyimle “Van Tıp’tan Gelip Geçenlerle Söyleşi” dizisinin üçüncüsünü gerçekleştirmiştik. Bir saati bulan hoş ve değerli söyleşinin ilk bölümünü geçen hafta yayınlamıştım, ikinci bölümünü de şimdi yayınlıyorum. İlgiyle izleyeceğinizi ve beğeneceğinizi umuyorum. Videoyu başkalarıyla da paylaşır ve kanalıma abone olursanız sevinirim. İyi seyirler.

NOT: Şimdiden bir haber ve müjde vermek istiyorum. Geçen cumartesi “Van Tıp’tan Gelip Geçen ve Aramızdan Ayrılanların Anısına” hazırladığım video çalışmasını, Van Tıp’ta ilk yitirdiğimiz Prof. Dr. Atıf Aydınlıoğlu abimizin, hocamızın vefatının 14. Yıldönümü vesilesiyle üç gün sonra yani 25 Temmuz Cuma günü yayınlayacağım inşallah.

22.07.2025 / Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya

https://www.youtube.com/watch?v=Vnd_vKE7lEQ

VAN TIP’TAN GELİP GEÇENLERLE SÖYLEŞİ -3- KONUK: PROF. DR. ŞABAN ŞİMŞEK / BÖLÜM 1

YENİ YOUTUBE KANALIMDA ÜÇÜNCÜ SÖYLEŞİ (BÖLÜM 1) VİDEOSU

Merhaba, geçen hafta ortasında Göz Hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Şaban Şimşek ağabeyimle “Van Tıp’tan Gelip Geçenlerle Söyleşi” dizisinin üçüncüsünü gerçekleştirdik. Van Tıp’ta iken de sonraki zamanlarda da duruşunu hiç bozmayan, harbi, esprili, lafını hiç kimseden esirgemeyen, kimseye eyvallah etmeyen, sevip saydığım abilerimden, meslektaşlarımdan biridir. Söyleşiye hazırlanmış ve notlarını almış idi. Bir saati bulan hoş ve değerli söyleşinin ilk bölümünü bu hafta, ikinci bölümünü de nasipse haftaya yayınlayacağım. İlgiyle izleyeceğinizi ve beğeneceğinizi umuyorum. Videoyu başkalarıyla da paylaşır ve kanalıma abone olursanız sevinirim. İyi seyirler.

EVRE IV AKCİĞER KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ

"EVRE IV AKCİĞER KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ" YAYINIMIZ ÇIKTI

Akciğer kanserinin son evresinde cerrahi tedavinin yeri var mıdır? Varsa yeri ve sonuçlar nasıldır? Bu sorulara son literatür verileri eşliğinde ve klinik tecrübemiz doğrultusunda cevaplar vermeye çalıştığımız son makalemiz "Evre IV Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi", "Türkiye Klinikleri Göğüs Cerrahisi - Özel Konular"ın "Akciğer Kanseri ve Cerrahi Tedavisi - 2025" sayısında 27.06.2025'de yayınlanmıştır. Konuya ilgi duyan meslektaşlarımıza ve herkese duyurulur.

Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya

"Akciğer Kanseri ve Cerrahi Tedavisi - 2025" özel sayısının tümünü incelemek için link; https://www.turkiyeklinikleri.com/journal/gogus-cerrahisi-ozel-dergisi/1308-1144/issue/2025/16/2-0/akciger-kanseri-ve-cerrahi-tedavisi/tr-index.html 

"Evre IV Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi" makalemizi incelemek için link; https://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-evre-iv-akciger-kanserinde-cerrahi-tedavi-112440.html 

NOT: Makalemizin tümünü okumak isteyen olursa E-posta veya WhatsApp'tan yazarsa tam metin şeklini gönderebilirim.

EVENTRATIO DIAPHRAGMATIS

EVENTRATIO DIAPHRAGMATIS

 

Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya

Universitas Scientiarum Salutis, Constantinopolis, Facultas Medicinae Hamidiye, Departmentum Chirurgiae Thoracicae, Süreyyapaşa, Centrum Investigationis Salutis et Applicationis Chirurgiae Thoracicae, Clinica Chirurgiae Thoracicae

Litterae electronicae: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

Summarium: In aegris symptomaticis cum eventratione diaphragmatica, plicatio minimaliter invasiva est optio primaria.

 

Verba Clavis: Eventratio Diaphragmatica, Plicatio, Chirurgia Thoracoscopica Video-Adiuvata, Chirurgia Minimaliter Invasiva

 

Definitio, Historia, et Aetiologia

Eventratio diaphragmatica est elevatio permanens totius vel partis diaphragmatis, dummodo partes costales et nexus organorum integrae sint. Alia definitio est elevatio permanens hemidiaphragmatis sine ullo defectu in affixibus musculorum diaphragmatis et sine perturbatione integritatis cavitatum pleuralis et peritonealis. Termini "eventratio" et "paralysis" saepe confunduntur. Paralysis degenerationem muscularem describit quae ex denervatione oritur et una est ex pathologiis quae eventrationem incipiunt. Attamen, eventratio non semper paralysi comitatur. Attamen, eventratio interdum permutatim adhibetur ad describendum et paralysim et eventrationem diaphragmatis. Re vera, quaevis elevatio diaphragmatis, sive ex eventratione, paralysi, sive ex quavis aetiologia causata, elevatio diaphragmatica appellatur. (Tabula 1)

Tabula 1. Aliae causae quae elevationem diaphragmatis praeter eventrationem efficiunt

 

Elevatio diaphragmatis primum a Jean Louis Petit descripta et anno 1760 publicata est. Terminus "eventratio diaphragmatica" primum a Beclard anno 1829 adhibitus est.

Quamquam aetiologiam in plurimis aegrotis (eventratio diaphragmatica idiopathica) identificare impossibile est, malignitas, trauma, infectiones, causae iatrogenae (chirurgia mediastinalis et cardiaca), et morbi neuromusculares factores aetiologici magni momenti sunt. Quamquam causa non semper plene explicatur, eventratio diaphragmatica congenita et acquisita in duas categorias dividitur: eas quae ad paralysim nervi phrenici pertinent et eas quae non. Una ex raris pathologiis est quae saepe post trauma vel per investigationes aetiologiae dyspnoeae incidenter detegitur.1 Quamquam causa in multis aegrotis identificari potest, in quibusdam incerta manet. Causa subiacens in his aegrotis infectiones virales esse putatur.2

Causa primaria eventrationis diaphragmaticae congenitae est vitium evolutionis congenitum in parte musculari diaphragmatis, diminutione numeri fibrarum muscularium insignitum. Eventratio diaphragmatica acquisita in duas categorias dividi potest: paralytica et non-paralytica. Causa primaria eventrationis diaphragmaticae paralyticae est dysfunctio nervi phrenici post trauma, tumorem, vel chirurgiam. In casibus laesionis nervi phrenici, eventratio diaphragmatica in latere affecto observatur.

 

Diagnosis

Eventratio diaphragmatica, quamvis rara, in viris frequentior est et plerumque praecipue in latere sinistro. Frequentissima symptomata eventrationis diaphragmaticae acquisitae in adultis sunt problemata respiratoria. Quia diaphragma est musculus respiratorius primarius, plerique aegroti de dyspnoea aucta queruntur, praesertim cum labore et cum supini iacent. Rarius, tussis, dolor retrosternalis, vel epigastricus etiam adesse possunt. Insufficientia respiratoria etiam ob morbum pulmonis subiacentem vel reservam pulmonalem diminutam oriri potest. Nausea, vomitus, flatus abdominalis et inflatio, ructus, vel soni intestinorum abnormaliter aucti etiam ut symptomata adesse possunt. Etiam cum perturbationibus somni coniungi potest. Ergo, polysomnographia peragenda est in aegrotis cum eventratione/paralysi diaphragmatica qui symptomata exhibent et etiam perturbationes somni habent. Aegroti cum syndroma apneae obstructivae somni diagnosi chirurgiae prodesse possunt, symptomatibus saepe meliorantibus vel alleviantibus. Hoc etiam adiuvare potest ad prohibendas comorbiditates diuturnas perturbationum somni.3,4

Diagnosis saepe fit fortuito, saepe in radiographiis thoracis posteroanterioribus (PA) vel lateralibus. Dum diaphragma elevatum in radiographiis simplicibus paralysis diaphragmatica non indicare potest, paralysis excludi potest si diaphragma elevatum non videtur. Tomographia Computata Thoracica (CT) et, cum necesse est, Ultrasonographia etiam methodi utiles sunt ad pathologiam subiacentem demonstrandam. (Figura 1) Attamen hae methodi facultatem limitatam habent ad eventrationem diaphragmaticam et hernias distinguendas. Imago Resonantiae Magneticae etiam adhiberi potest cum necesse est.

Figura 1: Eventratio diaphragmatica sinistra (radiographia thoracis PA, radiographia thoracis lateralis sinistra), Eventratio diaphragmatica sinistra in CT Thoracica.

 

Si nervus phrenicus affectus est, motus diaphragmatici in fluoroscopia vel reduci vel absentes fieri possunt, vel motus paradoxi diaphragmatis observari possunt. In aegroto qui subito inspirat per fluoroscopiam, diaphragma normale descendit, dum diaphragma paralyticum sursum movetur. Fluoroscopia vel ultrasoonographia necessaria est, praesertim in casibus eventrationis diaphragmaticae dextrae. Fluoroscopia nunc fere omnino ultrasoonographia substituta est. Ultrasoonographia thoracica facile crassitudinem diaphragmaticam metiri et motum diaphragmaticum aestimare potest. Notandum est pathologias infra diaphragma (ut hepatomegalia, abscessus subphrenicus, et pathologias intra-abdominales) elevationem diaphragmaticam dextram causare posse, et effusionem pleuralem et cystes pericardiales eventrationem diaphragmaticam imitari posse.

Examinationes Functionis Pulmonalis (FPF) utiles esse possunt in aestimatione aegrotorum dyspneaecorum cum eventratione diaphragmatica, et hi aegroti saepe FEV1 et FVC imminutas exhibent. Quia diaphragma dysfunctum non satis retrahere potest, volumina pulmonum et compliance minuuntur. Hoc in valoribus spirometricis reflectitur, qui FVC et FEV1 imminutas ostendunt. Quamquam FPF saepe abnormales sunt in aegrotis symptomaticis cum eventratione/paralysi diaphragmatica, hi valores saepe non pertinent ad gravitatem dyspnoeae. FPF sunt criterium obiectivissimum in eventratione adhibitum ad excludendos alios factores in diagnosi differentiali dyspnoeae, per aestimationem praeoperativam, observationem postoperativam, et ad aestimandam responsionem ad chirurgiam.

In diagnosi differentiali, factores qui dyspnoeam ex labore causant vel eam exacerbant, ut morbus pulmonalis obstructivus chronicus, insufficientia cordis congestiva, et obesitas morbida, diligenter aestimandi sunt.

 

Curatio

Si eventratio diaphragmatica symptomatica et paralysis adsunt, curatio chirurgica est. Quacumque aetiologia, plicatio est methodus chirurgica primaria.2,5

Finis plicationis chirurgicae est diaphragma atrophicum, tenue, flaccidum et elevatum stabilire, ne organa abdominalia ad latus eventericum tempore inspirationis moveantur et ne atelectasis linearis parenchymatis ob translationem et compressionem mediastinalem a diaphragmate elevato evoluatur. Praeterea, elevatione diaphragmatica ad positionem normalem per plicationem reducenda, pressio negativa intrathoracica necessaria ad expansionem pulmonis contralateralem restituitur, ita perficientiam exercitationis emendans.2,6

In casibus asymptomaticis et in eventersione secundaria a neoplasmate causata, etiam si eventratio in radiographia thoracis detecta est, chirurgia non indicatur nisi symptomatica et necessaria. (Figura 2)

Figura 2. Casus sine indicatione chirurgica.

 

Chirurgia indicatur cum symptomata respiratoria (plerumque dyspnoea, praesertim dyspnoea ex labore vel orthopnoea, rarius tussis) vel symptomata gastrointestinalia (dyspepsia, meteorismus) satis gravia sunt ut vitam aegroti impediant. Post exclusionem neoplasiae, decretum de chirurgia procedenda fieri potest secundum gravitatem clinicam aegroti et durationem symptomatum. Si causa eventrationis est paralysis et symptomata recentia sunt, credimus 6-12 menses requiri posse ut condicio appareat. In casibus praeter paralysim, credimus non opus esse chirurgiam exspectare in aegrotis cum symptomatibus clinicis (dyspnoea ex labore) et eventratione radiologice documentata. Resolutio spontanea possibilis est, quamvis rara, in eventratione postoperativa praematura. Casus asymptomatici monitorandi sunt, et curatio chirurgica consideranda est tantum si symptomata apparent vel functio respiratoria deterioratur. Praeterea, cum laesio nervi phrenici in aegris chirurgiae thoracicae subeuntibus (praesertim in pneumonectomia), plicatura prophylactica diaphragmatis in eadem sessione fieri potest ad futuras complicationes respiratorias minuendas.7 Pro aegris qui auxilium ventilatorium accipiunt, plicatura non contraindicata est si indicata.

Anno MCMXVI, Wood primum notionem proposuit rugositatem diaphragmatis magnitudinem eius reducere posse. Anno MCMXXIII, Morrison primam chirurgiam eventrationis prosperam perfecit et principium chirurgicum adhuc in usu definivit.

Multae methodi per historiam in chirurgia eventrationis diaphragmaticae descriptae et adhibitae sunt. Methodus traditionalis pro aegris cum eventratione diaphragmatica symptomatica est plicatura transthoracica vel transabdominalis aperta. Haec methodus levamen significans symptomatum et emendationem significantem in functione respiratoria praebere potest. Attamen chirurgia aperta invasiva est et morbiditatem quandam et etiam mortalitatem portat. Non est bona optio, praesertim pro aegris cum comorbiditatibus multiplicibus et capacitate pulmonali parva. Praeterea, quamvis parva incisionis in hac chirurgia adhibita sit, quae ad angustiam respiratoriam reducendam et alleviandam destinata est, et dolorem et functionem respiratoriam restrictivam in periodo postoperativa causare potest, ita exitum expectatum minuens.2

Ad incommoda chirurgiae transthoracicae apertae minuenda, anno 1995, Gharagozloo et al. primam plicaturam diaphragmatis thoracoscopicam in aegroto septuagenario cum affectione nervi phrenici sinistri et paralysi diaphragmatis sinistri propter carcinoma thymicum perfecerunt. Haec methodus, excepto usu auxilii video, technice eadem est ac methodus transthoracica classica. Anno 1996, Mouroux et al. methodum thoracoscopicam excogitaverunt et ediderunt quae technice magis applicabilis est quam methodus Gharagozloo.8

Primae applicationes VATS plerumque in infantibus et pueris fuerunt.9 In litteris, prima series publicationum de adultis saepe casus includunt thoracotomiam et VATS implicantes. Hodie, methodi chirurgicae apertae methodis chirurgicis minimaliter invasivis substitutae sunt. Chirurgia aperta praefertur tantum in aegrotis in quibus intubatio cum tubo duplici lumine pro VATS fieri non potest, aut aegrotus eam tolerare non potest, aut in quibus chirurgia minimaliter invasiva non est possibilis propter adhaesiones pleurales/peritoneales graves propter morbum vel chirurgiam priorem (Tabula 2).

Tabula II. Methodi Chirurgicae pro Pathologiis Diaphragmaticis

 

In methodo VATS, aegrotus in positione decubitus lateralis et in positione Trendelenburg inversa 30 graduum collocatur, sicut in chirurgia aperta. Primus portus in spatio intercostali sexto (ICA) ad lineam mediaxillarem inseritur. Locus duorum aliorum portuum post explorationem diaphragmatis determinatur. Quidam chirurgi CO₂ utuntur ad diaphragma deflandum. Per chirurgiam, plicatura perficitur utens solis instrumentis thoracoscopicis (Endograsper, Endostitch, etc.). Numerus portuum ad VATS adhibitorum variat inter 2 et 4, et refertur hanc proceduram etiam perfici posse cum uno portu. 10 Dum instrumenta endoscopica adhibita apta sunt ad eventrationem diaphragmatis in infantibus et pueris, tensionem plicaturae adaequatam cum instrumentis endoscopicis in adultis consequi relative difficilius est propter aream superficiei maiorem et diaphragma crassiorem.

In plicatione diaphragmatis cum RATS, aegrotus in positione decubitus lateralis est, capite in positione Trendelenburg inversa decem graduum. Primus portus inseritur in loco qui putatur esse punctum altissimum diaphragmatis, et CO₂ in spatium intrathoracicum iniicitur. Deinde portus camerae per quartam ICA inseritur, et post explorationem, duo portus plures pro bracchiis roboticis aperiuntur, et plicatio perficitur. Dum commoda plicationis imago tridimensionalis et absentia restrictionum motus includunt, incommoda RATS includunt sumptum altum, defectum accessibilitatis, et defectum late praesto.

Alia methodus est methodus hybrida, quae mini-thoracotomia video-adiuvata appellatur. Haec methodus plicationem uno portu camerae et uno thoracotomia utilitaria utens implicat. Hoc commodum usum instrumentorum chirurgicorum apertorum permittit, et processus eadem facilitate ac chirurgia aperta perfici potest. Spatium intrathoracicum illuminari potest, et cum diaphragma prehenditur et trahitur, structurae sub diaphragma facile per transilluminationem visualizari possunt. Diaphragma ad crassitudinem et longitudinem sufficientem suere difficile est cum endostitch, ita ut tensionem sufficientem difficilem reddat. Praeterea, loca portuum 3-4 in VATS adhibita incisionem utilitatis totalis consequi possunt. Haec methodus, primum a Lai et Paterson anno 1999 descripta et ut casus singularis relata, postea a Rombolá et al. modificata est et in 18 casibus applicata. 10,11

Nos versionem modificatam harum duarum methodorum, quae diversas proprietates habet, in casibus cum eventratione diaphragmatica feliciter adhibuimus. 12-16

In hac methodo, aegrotus sub anaesthesia generali intubatus est, tubo intubationis duplicis luminis, ad latus accommodato. Aegroti in mensa operatoria in decubitu laterali collocati sunt, latere chirurgico summo, capite 30-45° elevato. Hoc modo organa abdominalia deorsum posita sunt, pressionem in diaphragma minuens. Bracchium in latere chirurgico positum est ne motus endocamerae impediretur. Tubus nasogastricus insertus est ad decompressionem gastricam facilitandam et distensionem abdominalem minuendam. Haec methodus praesertim in latere sinistro magni momenti est, permittens diaphragmati facilius descendere et tensionem minuens, chirurgo faciliorem motuum facultatem praebens. Fortasse non in latere dextro perfici potest, sed fieri potest. Purgatio intestinorum separata in his aegrotis non necessaria est.

Chirurgus chirurgiam perficiens post aegrotum stat si eventatio a dextra parte est, et ante aegrotum si a sinistra. Primo, foramen 10 mm (5 mm) pro endocamera in tertia vel quarta ICA in linea axillari creatum est. Adhibita lente optica zero gradus (30 graduum), cavitas thoracis et diaphragma eventratum aestimata sunt. Ventilatio unilateralis initiata est, et pulmo in parte plicanda deflatus est. Adhaesio diaphragmatis attenuati et eventrati ad parietem thoracis identificata est, et thoracotomia utilis 3-4 cm in linea axillari media peracta est, duabus costis supra (plerumque ICA septima vel octava). Hoc gradum determinavit quo diaphragma tensum iri posset (acus syringe transthoracica ad hoc adhiberi posset si opus esset) et spatium sufficientem praebuit ad operandum cum instrumentis in chirurgia aperta adhibitis (vel instrumentis apertis praeferenter ad thoracoscopiam elaboratis). In retractione thoracotomiae utilitariae, initio instrumenta ut retractores paediatrici et retractores Weitlaner adhibita sunt, sed postea retractores vulnerum protectionis (e.g. Alexis) in omnibus casibus adhibiti sunt.

Suturae primum, acuum tenendo et forcipe adhibitis, secundum mediam diaphragmatis lineam collocatae sunt, a puncto proximo adhaesioni diaphragmatis parieti thoracico incipientes et ad punctum adhaesionis pericardii extendentes, ordine unico continuo suturarum sericarum numero 1 acu ligatarum. Suturae initiales directe poni possunt diaphragma per retractorem visualiter observando et fasciam suturis applicando. Suturae finales facile poni possunt diaphragma in monitore inspiciendo. Diaphragma forcipe vel forcipe sublatum est, et plicatura transilluminatione utens lumine camerae peracta est, laesione organorum abdominis vitata. Cum plicatura maxime medialis esset, linea plicaturae digito ad utrumque finem suturarum stringebatur, et nodus proxime thoracotomiae utilitariae ligatus est. Si opus esset, instrumentum ad nodos propellendo adhibitum est. Hic primus ordo suturarum alias lineas plicaturae illustrabat, subsequentes processus simplificans. Deinde, eodem modo, duo ordines punctorum utrinque huius primi ordinis punctorum collocati sunt ut satis tensionis in diaphragmate praeberetur, et diaphragma ad positionem suam normalem demissum est.

Si diaphragma aegroti valde tenue est et suturae rupturae pronae habentur, suturae "plegdet" adhiberi possunt. Per plicaturam, cura adhibita est ut acus per plicas, quae diaphragma forcipe prehendebatur, formatae essent, transmitteretur, vitando ne acus vel superficialiter vel nimis profunde insereretur. Hoc plicaturam diaphragmatis valde firmam praebuit et quaslibet complicationes potentiales structuris subiacentibus impedivit. Postquam tensio diaphragmatis digito vel instrumento probata est, tota regio camera visualisata est. Cura adhibita est ne diaphragma nimia tensione per plicaturam imponeretur, cum suturae rumpi possint durante pressione intra-abdominali aucta.

Omnes aegroti tubum thoracis 24 vel 28 calibri subierunt, per thoracotomiam utilem insertum et in spatium pleurale positum, cuspide ad apicem posito. Incisio diligenter claudenda est; alioquin, herniatio pulmonis fieri potest. Credo suturam intercostalem unicam, si opus sit, poni posse. Radiographiae thoracis PA postoperativae in omnibus aegrotis captae sunt ad gradus diaphragmatis in primo tempore postoperativo aestimandos. Sonda nasogastrica, initio defecationis die primo post operationem, remota est, et omnes aegroti victu molli missi sunt. Si nulla excrementa aut fistulae aeris apparent, et pulmo in radiographia thoracis expansus est, sonda plerumque sub finem diei primi vel secundi post operationem removeri potest. Aegroti post radiographiam thoracis subsequentem dimitti possunt. Post dimissionem, eis suadetur ne constipationem et ne onera gravia per aliquod tempus tollant.

Multae methodi ad plicationem diaphragmatis in litteris describuntur, inter quas suturae U-formae manu ligatae, suturae matracis, suturae continuae cum vel sine fasciis, fibulae, methodi reticulatae vel sine reticulatae, et resectio partis diaphragmatis et suturae termino-ad-terminum pro parte reliqua. 8,14

Cum nullae investigationes VATS et methodos plicationis comparaverint, studium ab Evman et al. factum technicas plicationis per thoracotomiam peractas comparavit. In serie 42 casuum, technicae plicationis accordion et plicationis bipectilis comparatae sunt, et incrementa valorum spirometricorum similia inter duos greges inventa sunt. Incrementa probationum spirometricarum, quacumque technica, sublineata sunt. 17 Electio methodi plicationis a peritia, exercitatione, et praeferentia chirurgi pendet. Melioratio dyspnoeae est mensura gravissima successus clinici.

Plicationem accordion utens suturis continuis interruptis non absorbibilibus, ut serico, perficimus et praeferimus. Attamen suturae prolene et polyester etiam ut materiae suturarum adhiberi possunt. Suturas etiam pledget in paucis casibus ubi diaphragma valde tenuebatur et suspicabamur eum cum suturis rumpi posse, adhibuimus. Fibulas non commendamus propter metum ne fibulae propter tensionem in diaphragma creatam frangantur, nec resectionem diaphragmaticam propter necessitatem crassitudinis textus sufficientis, etiam si tenue est, commendamus. Rete non commendamus et credimus eam tantum in casibus recidivantibus adhibendam esse.

Summa cautio et meticulositas necessariae sunt in casibus eventrationis diaphragmaticae dextri lateris. Causa eventrationis diligenter investiganda est, et fluoroscopia, si fieri potest, perficienda est. Cum fluoroscopia iam non communiter perficiatur, nuper ultrasonum diaphragmaticum praeferimus. Hoc facilem mensuram motus et crassitudinis diaphragmaticae permittit. Symptomata aegroti et functio pulmonalis diligenter aestimanda sunt pro COPD, obesitate, et insufficientia cordis. Dum in quattuor casibus cum eventratione diaphragmatica dextra nulla indicatio chirurgiae data est, in duobus casibus diaphragma in chirurgia normale inventum est et plicatura omissa est.

Etiam in casibus cum historia traumatis, fieri potest ut eventratio potius quam ruptura diaphragmatis per thoracotomiam inveniatur. Aliae pathologiae, ut hernia diaphragmatica et cystes pericardiales, etiam inveniri possunt. Ergo, etiam cum historia traumatis, commendamus ut omnes pathologiae diaphragmaticae cum VATS incipiantur. Dum chirurgia laparoscopica quovis tempore in chirurgiam apertam converti potest et, si desideratur, chirurgia aperta in chirurgiam laparoscopicam converti non potest.

Inter Decembrem 2009 et Maium 2025, 106 aegroti cum symptomatibus dyspnoeae ex labore et diagnosi paralysis diaphragmatica et eventrationis plicationem diaphragmaticam minimaliter invasivam in Clinica Chirurgiae Thoracicae Centri Applicationis et Investigationis Salutis Süreyyapaşa pro Morbis Thoracicis et Chirurgia Thoracica apud Universitatem Scientiarum Salutis, Constantinopoli, subierunt. Post operationem, symptomata clinica in omnibus casibus plene vel significanter emendata sunt. Nulla mortalitas observata est, et complicationes minimae in plus decem casibus (herniatio pulmonis in uno casu) ortae sunt, et unus casus recidivationem expertus est, cum observatione sufficienti. (Figura 3)

Figura 3. Casus noster centesimum sextum qui plicationem VATS subiit.

 

In studio dissertationis doctoralis a Dr. Deniz Gürer anno 2017 scripto, cui titulus est "Effectus Chirurgiae Minimaliter Invasivae in Functiones Respiratorias in Eventratione Diaphragmatica," quod ego in eadem institutione supervisi, quinquaginta casibus constans, augmentum statistice significans in utroque parametro inventum est cum valores FEV1 (% et lt) praeoperativi et postoperativi aegrotorum compararentur (p<0.001). Incrementum medium in valoribus FEV1 (lt) 12.1% observatum est. Similiter, cum valores FVC (% et lt) praeoperativi et postoperativi compararentur, augmentum statistice significans in utroque parametro observatum est (p<0.001). Incrementum postoperativum 11.5% in valoribus FVC (lt) observatum est. Unus aegrotus recidivationem per observationem diuturnam expertus est; hic aegrotus chirurgiam recusavit et deinde observatus est.

Chirurgia indicatur in casibus symptomaticis cum eventratione diaphragmatica et dyspnoea exertione, praesertim in latere sinistro. Hodie, plicatura diaphragmatica per chirurgiam minimam invasivam est methodus facilis, celeris, et valde efficax ad pathologias diaphragmaticas, praesertim eventrationem diaphragmaticam, sicut cum aliis structuris thoracicis. Haec methodus chirurgica eisdem instrumentis utitur quae in chirurgia aperta adhibentur, tensionem diaphragmaticam sufficientem assequitur ac in chirurgia aperta, et emendationes statisticae significantes in probationibus spirometricis consequuntur. Praeterea, sicut cum aliis proceduris minimam invasivis, dolor et morbiditas postoperativae minuuntur, solacium aegroti augetur, convalescentia acceleratur, et dimissio aegroti celerior est. 18-21

Iterum dicere volumus chirurgiam minimaliter invasivam et plicationem optionem primam esse pro aegris symptomaticis cum eventratione diaphragmatica.

 

*Commendatio spectandi: Chirurgia Minimaliter Invasiva pro Eventratione Diaphragmatica, https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*Commendatio spectandi: Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya, Chirurgia Minimaliter Invasiva pro Eventratione Diaphragmatica et Paralysi, Schola Chirurgiae Thoracicae, 2024,

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

Fontes:

 

1.      Yalçınkaya İ. Dispne etyolojisinin araştırılması sırasında saptanan nadir bir patoloji: Diyafram evantrasyonu (Rara pathologia detecta per investigationem aetiologiae dyspnoeae: Eventratio diaphragmatica.). Akciğer Bülteni 2019;5(2):51-5.

2.      Yalçınkaya İ. Diyafram paralizisi ve evantrasyonu (Paralysis diaphragmatica et eventratio). Yalçınkaya İ, editör. Diyafram Hastalıkları. Toraks Cerrahisi Bülteni 2013;4(4):266-71.

3.      Oruc O, Sarac S, Afsar GC, Topcuoglu OB, Kanbur S, Yalcinkaya I, Tepetam FM, Kirbas G. Is polysomnographic examination necessary for subjects with diaphragm pathologies? Clinics 2016;71(9):506-10.

4.      Sarac S, Salturk C, Oruc O, Kanbur Metin S, Bayram S, Karakurt Z, Yalcınkaya I. Sleep-related breathing disorders in diaphragmatic pathologies. Sleep and Breathing 2021;26:959-963.

5.      Derdiyok O, Yalçınkaya İ. Diyafram patolojilerinde cerrahi yaklaşım (Aditus chirurgicus ad pathologias diaphragmatis). In: Göğüs Cerrahisi. Metin M, Cansever L, Sezen CB (eds). Akademisyen Yayınevi, Ankara, 2022, Sh.415-20.

6.      Işık AF, Yalçınkaya İ, Kurnaz M. Erişkinlerde diyafragma yükselmeleri; Cerrahi gerekli mi? (Elevationes diaphragmaticae in adultis; num chirurgia necessaria est?) Van Medical Journal 2002;9(1):33–7.

7.      Yalçınkaya İ,  Doğruyol MT. Prophylactic chest surgery procedures. In: Dilek ON, Uranues S,  Latifi R, eds. Prophylactic Surgery. 1 st ed. Switzerland: Springer; 2021. p. 371-8.

8.      Gürer D, Atinkaya C, Yalçınkaya İ. Diyafram eventrasyonu (.Eventratio diaphragmatis) In: Eren TŞ, editor. Torasik Cerrahi. 1st ed. İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi 2019; p. 53–60.

9.      İrdem AK, Doyurgan O, Kılıç Y, Balık H. İnfantlarda konjenital kalp cerrahisi sonrasında gelişen diyafram felcinin cerrahi tedavisi (Curatio chirurgica paralysis diaphragmaticae post chirurgiam cordis congenitam in infantibus ortae). Dicle Tıp Dergisi 2024;51(3):415-24.

10.  Rombolá C, Crespo MG, López PT, Martínez AH, Atance PL, Ramírez AT, et al. Video-assisted minithoracotomy diaphragmatic plication: respiratory effects in adults. Thorac Cardiovasc Surg. 2016;64(08):647–53.

11.  Lai DTM, Paterson HS. Mini-thoracotomy for diaphragmatic plication with thoracoscopic assistance. Ann Thorac Surg. 1999;68(6):2364–5.

12.  Yalçınkaya İ. Plikasyon (Plicatio). In: Toker A, Batırel HF, editors. Çağdaş Videotorakoskopik Cerrahide Teknikler ve Sonuçlar. 1st ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2014; p. 157–62.

13.  Yalcinkaya I, Evman S, Lacin T, Alpay L, Kupeli M, Ocakcioglu I. Video-assisted minimally invasive diaphragmatic plication: feasibility of a recognized procedure through an uncharacteristic hybrid approach. Surg Endosc. 2017;31(4):1772–7.

14.  Yalçınkaya İ, Atinkaya Baytemir C. Diyafram Eventrasyonu ve Paralizisi (Eventratio et Paralysis Diaphragmatica). In: Yalçınkaya İ, editor. Diyafram Hastalıkları. 1st ed. Ankara: Türkiye Klinikleri Yayınevi, 2020; p. 38–44.

15.  Doğruyol MT, Yalçınkaya İ. Chapter 75: VATS plication of diaphragm. In: Advanced Thoracic Surgery; Balcı AE, Ersöz H, Yüksel M (editors), Ankara; Akademisyen Kitabevi, 2021;781-5.

16.  Yalçınkaya İ. VATS ile diyafram cerrahisi (Chirurgia diaphragmatis cum VATS). In: Minimal İnvazif Torasik Yaklaşımlar; Metin M, Sezen CB (editors), İstanbul; Medical Network, 2021;291-308.

17.  Evman S, Tezel C, Vayvada M, Kanbur S, Urek S, Baysungur V, Yalçınkaya I. Comparison of mid-term clinical outcomes of different surgical approaches in symptomatic diaphragmatic eventration. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2016;224-29.

18.  Nardini M, Jayakumar S, Migliore M, Nosotti M, Paul I, Dunning J. Minimally invasive plication of the diaphragm: A single-center prospective study. Innovations 2021;16(4):343-9.

19.  Gritsiuta AI, Gordon M, Bakhos CT, Abbas AE, Petrov RV. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations 2022;17(3):180-90.

20.  Gilbert A, Wei B. Diaphragmatic plication: current evidence and techniques in the management of the elevated hemidiaphragm. Video-Assisted Thoracic Surgery 2023;8.

21.  Balamurugan G, Bhandarwar A, Wagh A, Bakhshi G, Ansari K, Bhondve S, Dhimole N, Jawale H. Comparison of short-term outcomes of video-assisted thoracoscopic (VATS) plication of diaphragmatic eventration-a six-year prospective cohort study. Updates in Surgery 2024;76(1):279-88.

Эвентрация диафрагмы

Эвентрация диафрагмы

 

Проф., д-р Ирфан Ялчинкая

Медицинский университет, Стамбульский медицинский факультет имени Хамидие, кафедра торакальной хирургии, Центр исследований заболеваний грудной клетки и торакальной хирургии «Сурейяпаша», клиника торакальной хирургии

Электронная почта: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

Резюме: У симптоматических пациентов с диафрагмальной эвентрацией минимально инвазивная пликация является основным методом лечения.

 

Ключевые слова: диафрагмальная эвентрация, пликация, видеоассистированная торакоскопическая хирургия, минимально инвазивная хирургия

 

Определение, история и этиология

Диафрагмальная эвентрация — это стойкое поднятие всей диафрагмы или её части при условии целостности реберных отделов и прикрепления органов. Другое определение — стойкое поднятие половины диафрагмы без дефекта мышечных креплений диафрагмы и без нарушения целостности плевральной и брюшинной полостей. Термины «эвентрация» и «паралич» часто путают. Паралич описывает мышечную дегенерацию, возникающую в результате денервации, и является одной из патологий, провоцирующих эвентрацию. Однако эвентрация не всегда сопровождается параличом. Однако иногда термин «эвентрация» используется одновременно для описания как паралича, так и поднятия диафрагмы.

Высота диафрагмы была впервые определена Жаном Луи Пети и опубликована в 1760 году. Термин «эвентрация диафрагмы» впервые был использован Бекларом в 1829 году.

Хотя у большинства пациентов этиологию установить невозможно (идиопатическая диафрагмальная эвентрация), важными этиологическими факторами являются злокачественные новообразования, травмы, инфекции, ятрогенные причины (медиастинальные и кардиохирургические операции) и нервно-мышечные заболевания. Хотя причина не всегда полностью выяснена, врожденную и приобретенную диафрагмальную эвентрацию делят на две категории: связанные с параличом диафрагмального нерва и не связанные с ним. Это одна из редких патологий, часто выявляемых случайно после травмы или при расследовании этиологии одышки.1 Хотя у многих пациентов причину удается установить, у некоторых она остается неясной. Предполагается, что основной причиной у этих пациентов являются вирусные инфекции.2

Основной причиной врожденной диафрагмальной эвентрации является врожденный порок развития мышечной части диафрагмы, характеризующийся уменьшением количества мышечных волокон. Приобретенная диафрагмальная эвентрация может быть разделена на две категории: паралитическая и непаралитическая. Основной причиной паралитической диафрагмальной эвентрации является дисфункция диафрагмального нерва вследствие травмы, опухоли или хирургического вмешательства. При повреждении диафрагмального нерва наблюдается диафрагмальная эвентрация на стороне поражения (таблица 1).

Таблица 1. Другие факторы, вызывающие диафрагмальную эвентрацию помимо эвентрации

 

Диагностика

Диафрагмальная эвентрация, хотя и встречается редко, чаще встречается у мужчин и обычно преимущественно левосторонняя. Наиболее частым симптомом приобретенной диафрагмальной эвентрации у взрослых пациентов являются респираторные нарушения. Поскольку диафрагма является основной дыхательной мышцей, большинство пациентов жалуются на усиление одышки, особенно при физической нагрузке и в положении лежа на спине. Реже симптомом могут быть кашель, боли за грудиной или в эпигастрии. Симптомы дыхательной недостаточности могут также возникать вследствие фонового заболевания легких или снижения легочного резерва. Кроме того, симптомами могут быть тошнота, рвота, вздутие живота, отрыжка или аномально усиленные кишечные шумы. Она также может быть связана с нарушениями сна. Поэтому пациентам с диафрагмальной эвентрацией/параличом, у которых есть симптомы и которые также имеют нарушения сна, следует проводить полисомнографию. Пациентам с диагнозом синдром обструктивного апноэ сна может быть показана операция, и симптомы могут полностью улучшиться или быть облегчены. Таким образом, можно также предотвратить долгосрочные сопутствующие заболевания, связанные с нарушениями сна.3,4

Диагноз часто ставится случайно, часто на рентгенограммах грудной клетки в задне-передней или боковой проекции. Хотя поднятие диафрагмы на рентгенограммах может не указывать на паралич диафрагмы, паралич можно исключить, если поднятия диафрагмы не наблюдается. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и, при необходимости, ультразвуковое исследование (УЗИ) также являются ценными методами диагностики основной патологии (рис. 1). Однако эти методы ограниченно позволяют дифференцировать диафрагмальную эвентрацию и грыжи. При необходимости можно использовать магнитно-резонансную томографию.

Рисунок 1: Левая диафрагмальная эвентрация (рентгенограмма грудной клетки в задне-передней проекции, левая боковая рентгенограмма грудной клетки), левая диафрагмальная эвентрация на КТ грудной клетки

 

При поражении диафрагмального нерва движения диафрагмы при рентгеноскопии снижены или отсутствуют, или могут быть видны парадоксальные движения диафрагмы. У пациентов, которые внезапно вдыхают во время рентгеноскопии, нормальная диафрагма движется вниз, в то время как парализованная диафрагма движется вверх. Обязательно следует провести рентгеноскопию или ультрасонографию, особенно в случаях с правосторонней эвентрацией диафрагмы. Сегодня рентгеноскопия практически полностью уступила место ультрасонографии. Толщину диафрагмы можно легко измерить, а движения диафрагмы можно оценить с помощью торакальной ультрасонографии. Не следует забывать, что патологии под диафрагмой (такие как гепатомегалия, поддиафрагмальный абсцесс, внутрибрюшные патологии) могут вызывать элевацию правой части диафрагмы, а плевральный выпот и перикардиальные кисты также могут имитировать эвентрацию диафрагмы.

Тесты функции легких (ФЛД) могут быть полезны для оценки состояния пациентов с одышкой и диафрагмальной эвентрацией, у которых часто наблюдаются сниженные значения ОФВ1 и ФЖЕЛ. Поскольку дисфункциональная диафрагма не может в достаточной степени сокращаться, наблюдается снижение объемов легких и их комплайнса. Это отражается в спирометрических показателях, а значения ФЖЕЛ и ОФВ1 снижаются. Хотя значения ФЛД обычно отклоняются от нормы у симптоматических пациентов с диафрагмальной эвентрацией/параличом, эти показатели часто не связаны с выраженностью одышки. ФЛД являются наиболее объективными критериями, используемыми для исключения других факторов при дифференциальной диагностике одышки, предоперационной оценке при эвентрации, послеоперационном наблюдении и в ответе на хирургическое вмешательство.

При дифференциальной диагностике следует тщательно изучить причины одышки при физической нагрузке и её усиления, такие как хроническая обструктивная болезнь лёгких, застойная сердечная недостаточность, морбидное ожирение.

 

Лечение

При наличии симптоматической диафрагмальной эвентрации и паралича лечение хирургическое. Независимо от этиологии основным хирургическим методом является пликация.2,5

Целью хирургической пликации является стабилизация атрофичной, тонкой, дряблой и приподнятой диафрагмы, предотвращая смещение органов брюшной полости в сторону эвансации при вдохе, а также предотвращение развития паренхиматозного линейного ателектаза вследствие компрессии, вызванной смещением средостения и приподнятой диафрагмой. Кроме того, пликация уменьшает приподнятость диафрагмы до нормального положения и восстанавливает отрицательное внутригрудное давление, необходимое для расширения контралатерального легкого, что улучшает физическую работоспособность.2,6

В бессимптомных случаях и при вторичных эвентрациях, вызванных новообразованием, даже если эвентрация выявляется при рентгенографии грудной клетки, показаний к хирургическому вмешательству нет, за исключением случаев, когда оно сопровождается симптомами и является необходимым. (Рисунок 2)

Рисунок 2. Случай без показаний к хирургическому вмешательству

 

Хирургическое вмешательство показано при наличии респираторных симптомов (обычно одышки, особенно одышки при физической нагрузке или ортопноэ, реже кашля) или желудочно-кишечных симптомов (диспепсии, метеоризма), которые могут повлиять на жизнь пациента. После исключения неоплазии решение об операции принимается с учетом клинической тяжести состояния пациента и длительности симптомов. Если причиной эвентрации является паралич, а симптомы появились впервые, можно подождать 6–12 месяцев до прояснения картины у этих пациентов. В других случаях, помимо паралича, мы считаем, что нет необходимости ждать операции у пациентов с клиническими симптомами (одышки при физической нагрузке) и рентгенологически подтвержденной эвентрацией. Спонтанное разрешение возможно, хотя и редко, при эвентрациях, возникающих в раннем послеоперационном периоде. Бессимптомные случаи следует наблюдать, и хирургическое лечение следует рассматривать при появлении симптомов или ухудшении дыхательных функций. Кроме того, если у пациентов, перенесших операцию на грудной клетке (особенно при пневмонэктомии), развивается повреждение диафрагмального нерва, профилактическую пликацию диафрагмы можно выполнить в ходе того же сеанса, чтобы снизить будущие респираторные осложнения.7 Пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких, пликация не противопоказана при наличии показаний.

В 1916 году Вуд впервые выдвинул идею о том, что диафрагму можно уменьшить в размерах, сморщив ее. В 1923 году Моррисон провел первую успешную операцию по эвентрации и определил хирургический принцип, который используется до сих пор.

В хирургии диафрагмальной эвентрации разработано и применялось множество методов. Традиционным методом лечения пациентов с симптоматической диафрагмальной эвентрацией является открытая трансторакальная или трансабдоминальная пликация. Этот метод может обеспечить значительное улучшение симптомов и дыхательных функций. Однако открытая операция является инвазивной и может привести к определенным осложнениям и даже смерти. Она не является предпочтительным вариантом, особенно для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и низкой емкостью легких. Кроме того, независимо от размера разреза, используемого при этой операции, которая выполняется для уменьшения и устранения дыхательной недостаточности, он может оказывать ограничивающее воздействие как на боль, так и на дыхательную функцию в послеоперационном периоде, тем самым снижая ожидаемый результат операции.2

Чтобы минимизировать недостатки открытой трансторакальной хирургии, Гарагозлоо и соавторы в 1995 году выполнили первую торакоскопическую пликацию диафрагмы у 72-летнего пациента с поражением левого диафрагмального нерва и параличом левой диафрагмы, вызванным карциномой тимуса. Эта процедура была технически идентична традиционному трансторакальному доступу, за исключением того, что проводилась с видеоассистенцией. В 1996 году Муру и соавторы разработали и опубликовали торакоскопический метод, который был технически более технологичен, чем метод Гарагозлоо.8

Первые применения ВАТС были в основном у младенцев и детей.9 В литературе первые публикации по взрослым часто включают случаи, когда торакотомия и ВАТС выполнялись одновременно. Сегодня открытые хирургические методы уступили место малоинвазивным. Открытая хирургия предпочтительна только у пациентов, для которых интубация двухпросветной трубкой для ВАТС невозможна, или пациент не может её перенести, или у которых малоинвазивная хирургия невозможна из-за выраженных плевральных/брюшинных спаек, вызванных перенесённым заболеванием или операцией. (Таблица 2)

Таблица 2. Хирургические методы лечения диафрагмальной патологии

 

При подходе VATS пациент располагается в положении лежа на боку и на 30 градусов обратном Тренделенбурге, как при открытой операции. Первый порт открывается из 6-го межреберья (ВСА) по средней подмышечной линии, а местоположение двух других портов определяется после осмотра диафрагмы, и некоторые хирурги используют CO² для ее сжатия. Во время операции пликация выполняется только с использованием торакоскопических инструментов (Endograsper, Endostitch и т. д.). В литературе количество портов, используемых для VATS, варьируется от 2 до 4, и утверждается, что эту процедуру можно выполнить с одним портом. 10 Хотя эндоскопические инструменты, используемые в процедуре VATS, подходят для эвентрации диафрагмы у младенцев и детей, у взрослых выполнить пликацию с достаточным натяжением эндоскопическими инструментами относительно сложнее, поскольку диафрагма имеет как большую площадь поверхности, так и большую толщину.

При пликации диафрагмы с помощью RATS пациент находится в положении лёжа на боку, голова находится в обратном положении Тренделенбурга под углом 10 градусов. Первый порт делается в точке предполагаемого наибольшего положения диафрагмы, и в грудную полость вводится CO². Затем открывается порт для камеры в 4-й внутренней соня (ВСА), и после обследования открываются ещё два порта для манипуляторов робота, и выполняется пликация. Хотя трёхмерное изображение и отсутствие ограничений движений во время пликации, по-видимому, являются преимуществами, высокая стоимость RATS, ограниченная доступность и распространённость метода можно считать его недостатками.

Другой метод – гибридный, называемый видеоассистированной мини-торакотомией. Этот метод включает в себя пликацию через один порт для камеры и один вспомогательный торакотомический доступ. Это позволяет удобно использовать открытые хирургические инструменты, и процедура может быть выполнена так же легко, как и открытая хирургия. Внутригрудное пространство может быть освещено, и при захвате и натяжении диафрагмы структуры под ней легко визуализируются посредством трансиллюминации. Ушивание диафрагмы до достаточной толщины и длины с помощью эндошва затруднено, что затрудняет достижение необходимого натяжения. Кроме того, 3–4 порта, используемые при видеоассистированной торакальной торакотомии, позволяют обеспечить полный вспомогательный разрез. Этот метод, впервые описанный Лаем и Патерсоном в 1999 году и описанный как единичный случай, позднее был модифицирован Ромболой и соавторами и применен в 18 случаях.10,11

Мы успешно применили модифицированную версию этих двух методов с различными характеристиками в случаях диафрагмальной эвентрации.12-16

При этом методе пациент интубировался под общим наркозом двухпросветной интубационной трубкой в ​​соответствии с боком. Пациентов укладывали на операционный стол в положение лёжа на боку операционной стороной вверх, с головой на 30-45 градусов выше. Таким образом, органы брюшной полости были смещены вниз, и давление органов брюшной полости на диафрагму было уменьшено. Рука на операционной стороне была расположена таким образом, чтобы не препятствовать движению эндокамеры. Был установлен назогастральный зонд для обеспечения декомпрессии желудка и уменьшения вздутия живота. Эта процедура особенно важна на левой стороне, поскольку позволяет диафрагме легче опускаться и уменьшать натяжение, что обеспечивает большую маневренность хирурга. Это может не выполняться на правой стороне, но это возможно. У этих пациентов дополнительная очистка кишечника не требуется.

Хирург, проводящий операцию, стоит позади пациента, если эвентрация находится справа, и перед пациентом, если эвентрация находится слева. Сначала создавался порт диаметром 10 мм (5 мм) для эндокамеры на уровне 3-й или 4-й внутренней соонной артерии по подмышечной линии. С помощью линзы с нулевым углом обзора (30 градусов) оценивалась грудная полость и эвентрированная диафрагма. Начиналась односторонняя вентиляция, и легкое на стороне, подлежащей пликации, сдувалось. Определялось место прикрепления истонченной и эвентрированной диафрагмы к грудной стенке, и выполнялась вспомогательная торакотомия длиной 3–4 см по средней подмышечной линии, на два ребра выше (обычно 7-я или 8-я внутренняя сонная артерия). Это определяло уровень, на котором можно было натянуть диафрагму (при необходимости для этой цели можно было использовать трансторакальную иглу шприца), и обеспечивало достаточное пространство для работы с инструментами, используемыми в открытой хирургии (или, предпочтительно, с инструментами, разработанными для открытой торакоскопии). При ретракции при торакотомии первоначально использовались детские ретракторы и ретракторы Вейтланера, а позднее во всех случаях – ранорасширители для защиты ран (Алексис и др.).

Используя иглодержатель и пинцет, швы сначала накладывались вдоль средней линии диафрагмы, начиная с точки, ближайшей к месту прикрепления диафрагмы к грудной стенке, и продолжаясь до точки прикрепления перикарда, используя один непрерывный ряд шелковой нити № 1, завязанной иглой. Первоначальные швы можно накладывать непосредственно, визуально наблюдая за диафрагмой через ретрактор и накладывая повязку с швами. Окончательные швы можно легко накладывать, наблюдая за диафрагмой на мониторе. Диафрагма поднималась пинцетом или зажимом, и пликация выполнялась с использованием просвечивания с помощью осветителя камеры, избегая повреждения органов брюшной полости. Когда пликация была самой медиальной, линия пликации затягивалась пальцем за оба конца шва, и узел завязывался ближе всего к вспомогательной торакотомии. При необходимости использовался толкатель узлов. Этот первый ряд швов выделял другие линии пликации, упрощая последующие процедуры. Затем таким же образом накладывали по два ряда швов по обе стороны от этого первого ряда, чтобы обеспечить достаточное натяжение диафрагмы, и опускали диафрагму в нормальное положение.

Если диафрагма пациента очень тонкая и есть подозрение, что швы могут порваться, можно использовать тампонный шов. Во время пликации следили за тем, чтобы не пытаться провести иглу через складки, образовавшиеся при удерживании диафрагмы, которая была неплотно прилегала и неплотно прилегала, пинцетом, и не вводили иглу ни поверхностно, ни слишком глубоко. Таким образом, диафрагма была очень сильно сложена, и возможное осложнение, связанное со структурами под диафрагмой, было предотвращено. После проверки натяжения диафрагмы пальцем или инструментом, все поле осматривали с помощью камеры. Следует соблюдать осторожность, чтобы не перенатянуть диафрагму в результате пликации, так как наложенные швы могут порваться в случаях повышения внутрибрюшного давления.

Плевральная дренажная трубка размером 24 или 28 была введена в плевральное пространство через служебную торакотомию и размещена в плевральной полости кончиком на верхушке. Разрез должен быть очень хорошо закрыт, в противном случае может возникнуть грыжа легкого, и я считаю, что при необходимости можно наложить один межреберный шов. Всем пациентам были сделаны послеоперационные рентгенограммы грудной клетки в задне-передней проекции, чтобы оценить уровни диафрагмы в раннем периоде. Назогастральный зонд был прекращен с началом дефекации в первый послеоперационный день, и все пациенты были переведены на щадящую диету. Если нет дренажа и утечки воздуха, а легкое расправлено на задне-передней рентгенограмме грудной клетки, дренаж обычно можно удалить в конце первого или второго послеоперационного дня. Пациент, у которого был удален дренаж, может быть выписан после контрольной рентгенограммы грудной клетки. После выписки пациенту рекомендуется некоторое время не допускать запоров и не поднимать тяжелые предметы.

В литературе описано множество методов пликации диафрагмы: ручные U-образные швы, матрасные швы, непрерывные швы с тампонами или скобами или без них, методы с сеткой или без нее, а также резекция части диафрагмы и соединение оставшейся части конец в конец с помощью перекрывающих друг друга швов. 8,14

Хотя исследований, сравнивающих методы ВАТХ и пликации, не существует, исследование Эвмана и соавторов сравнивало техники пликации, выполняемой через торакотомию. В серии из 42 случаев сравнивались техники аккордеонной пликации и лапароскопической пликации, и было обнаружено, что прирост спирометрических показателей в обеих группах был одинаковым. Было подчёркнуто, что прирост показателей спирометрических тестов наблюдался независимо от техники.17 Выбор метода пликации зависит от опыта, подготовки и предпочтений хирурга. Уменьшение одышки является наиболее важным показателем клинического успеха.

Мы применяем и предпочитаем гармошкопликацию с использованием нерассасывающихся непрерывных узловых швов, таких как шёлк. Однако в качестве шовного материала также можно использовать проленовые и полиэстеровые нити. В некоторых случаях, когда диафрагма была чрезвычайно истончена и мы опасались её разрыва вместе с швами, мы также использовали тампонные швы. Мы не предпочитаем скобы из-за опасений, что скобы могут порваться из-за напряжения, создаваемого в диафрагме, и не предпочитаем резекцию диафрагмы из-за необходимости использования достаточно толстой ткани, даже если она истончена. Мы не рекомендуем использовать сетку и считаем, что её можно использовать только в случаях рецидива.

В случаях правосторонней диафрагмальной эвентрации необходимо соблюдать особую осторожность и скрупулезность. Необходимо тщательно выяснить причину эвентрации и, по возможности, провести рентгеноскопию. Поскольку рентгеноскопия больше не применяется широко, в последние годы мы отдаем предпочтение УЗИ диафрагмы. Это позволяет легко измерить подвижность и толщину диафрагмы. Необходимо тщательно оценить симптомы пациента и показатели функции дыхания с точки зрения ХОБЛ, ожирения и сердечной недостаточности. Хотя в четырёх случаях правосторонней диафрагмальной эвентрации показаний к операции не было, в двух случаях диафрагма была признана нормальной во время операции, и от пликации отказались.

Даже при наличии травмы в анамнезе во время торакотомии может развиться эвентрация, а не разрыв диафрагмы. Кроме того, могут встречаться и другие патологии, такие как диафрагмальная грыжа и кисты перикарда. Поэтому, даже при наличии травмы в анамнезе, мы рекомендуем начинать с видеоторакоскопии (VATS) при всех диафрагмальных патологиях. В то время как закрытую операцию можно в любой момент, при желании и необходимости, перевести в открытую невозможно.

В клинике торакальной хирургии Медицинского университета, Центра прикладных исследований и исследований заболеваний грудной клетки и торакальной хирургии имени Сюрейяпаша в Стамбуле, с декабря 2009 г. по май 2025 г. 106 пациентам с симптомами одышки при физической нагрузке и диагнозом паралича и эвентрации диафрагмы была проведена малоинвазивная операция с пликацией диафрагмы. Во всех случаях клинические жалобы полностью или в значительной степени улучшились в послеоперационном периоде. Летальных исходов не наблюдалось, более чем у десяти пациентов развились минимальные осложнения (в одном случае – грыжа легкого), а в одном случае – рецидив. Последующее наблюдение было достаточным. (Рисунок 3)

Рисунок 3. Наш 106-й пациент, которому была выполнена ВАТС-пликация.

 

В исследовании докторской диссертации 50 случаев под названием «Влияние минимально инвазивной хирургии на дыхательные функции при эвентрации диафрагмы», проведенном в 2017 году доктором Дениз Гюрер, и в котором я был научным руководителем диссертации в том же учреждении; при сравнении предоперационных и послеоперационных значений ОФВ1 (% и lt) пациентов было обнаружено статистически значимое увеличение обоих параметров (p < 0,001). Было среднее увеличение значений ОФВ1 (lt) на 12,1%. Аналогичным образом, при сравнении предоперационных и послеоперационных значений ФЖЕЛ (% и lt) было обнаружено статистически значимое увеличение обоих параметров (p < 0,001). Было послеоперационное увеличение значений ФЖЕЛ (lt) на 11,5%. Рецидив был обнаружен у одного пациента во время длительного наблюдения; этот пациент не согласился на операцию и находился под наблюдением.

Хирургическое вмешательство показано в симптоматических случаях с эвентрацией диафрагмы и одышкой при нагрузке, особенно слева. В настоящее время пликация диафрагмы с помощью малоинвазивной хирургии является простым, быстрым и высокоэффективным методом лечения патологий диафрагмы, особенно при эвентрации диафрагмы, как и других структур грудной клетки. При этом хирургическом методе, позволяющем использовать инструменты, используемые в открытой хирургии, достигается достаточное напряжение диафрагмы, аналогичное таковому при открытой хирургии, и статистически значимые улучшения спирометрических показателей. При этом, как и при других малоинвазивных операциях, послеоперационная боль и заболеваемость уменьшаются, повышается комфорт пациента, ускоряется процесс восстановления и пациент быстро выписывается.18–21

Мы хотели бы ещё раз подчеркнуть, что у симптоматических пациентов с диафрагмальной эвентрацией основными методами лечения являются малоинвазивная хирургия и пликация.

 

*Рекомендация к просмотру: Малоинвазивная хирургия при диафрагмальной эвентрации, https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*Рекомендация к просмотру: Проф. д-р Ирфан Ялчинкая, «Малоинвазивная хирургия при диафрагмальной эвентрации и параличе», Школа торакальной хирургии, 2024,

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

Источники:

 

1.      Yalçınkaya İ. Dispne etyolojisinin araştırılması sırasında saptanan nadir bir patoloji: Diyafram evantrasyonu [Редкая патология, выявленная при исследовании этиологии одышки: диафрагмальная эвентрация.]. Akciğer Bülteni 2019;5(2):51-5.

2.      Yalçınkaya İ. Diyafram paralizisi ve evantrasyonu [Паралич диафрагмы и эвентрация]. Yalçınkaya İ, editör. Diyafram Hastalıkları. Toraks Cerrahisi Bülteni 2013;4(4):266-71.

3.      Oruc O, Sarac S, Afsar GC, Topcuoglu OB, Kanbur S, Yalcinkaya I, Tepetam FM, Kirbas G. Is polysomnographic examination necessary for subjects with diaphragm pathologies? Clinics 2016;71(9):506-10.

4.      Sarac S, Salturk C, Oruc O, Kanbur Metin S, Bayram S, Karakurt Z, Yalcınkaya I. Sleep-related breathing disorders in diaphragmatic pathologies. Sleep and Breathing 2021;26:959-963.

5.      Derdiyok O, Yalçınkaya İ. Diyafram patolojilerinde cerrahi yaklaşım [Хирургический подход к патологиям диафрагмы]. In: Göğüs Cerrahisi. Metin M, Cansever L, Sezen CB (eds). Akademisyen Yayınevi, Ankara, 2022, Sh.415-20.

6.      Işık AF, Yalçınkaya İ, Kurnaz M. Erişkinlerde diyafragma yükselmeleri; Cerrahi gerekli mi? [Подъем диафрагмы у взрослых. Необходимо ли хирургическое вмешательство?] Van Medical Journal 2002;9(1):33–7.

7.      Yalçınkaya İ,  Doğruyol MT. Prophylactic chest surgery procedures. In: Dilek ON, Uranues S,  Latifi R, eds. Prophylactic Surgery. 1 st ed. Switzerland: Springer; 2021. p. 371-8.

8.      Gürer D, Atinkaya C, Yalçınkaya İ. Diyafram eventrasyonu [Эвентрация диафрагмы]. In: Eren TŞ, editor. Torasik Cerrahi. 1st ed. İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi 2019; p. 53–60.

9.      İrdem AK, Doyurgan O, Kılıç Y, Balık H. İnfantlarda konjenital kalp cerrahisi sonrasında gelişen diyafram felcinin cerrahi tedavisi [Хирургическое лечение паралича диафрагмы, развившегося после врожденных операций на сердце у младенцев.]. Dicle Tıp Dergisi 2024;51(3):415-24.

10.  Rombolá C, Crespo MG, López PT, Martínez AH, Atance PL, Ramírez AT, et al. Video-assisted minithoracotomy diaphragmatic plication: respiratory effects in adults. Thorac Cardiovasc Surg. 2016;64(08):647–53.

11.  Lai DTM, Paterson HS. Mini-thoracotomy for diaphragmatic plication with thoracoscopic assistance. Ann Thorac Surg. 1999;68(6):2364–5.

12.  Yalçınkaya İ. Plikasyon [Пликация]. In: Toker A, Batırel HF, editors. Çağdaş Videotorakoskopik Cerrahide Teknikler ve Sonuçlar. 1st ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2014; p. 157–62.

13.  Yalcinkaya I, Evman S, Lacin T, Alpay L, Kupeli M, Ocakcioglu I. Video-assisted minimally invasive diaphragmatic plication: feasibility of a recognized procedure through an uncharacteristic hybrid approach. Surg Endosc. 2017;31(4):1772–7.

14.  Yalçınkaya İ, Atinkaya Baytemir C. Diyafram Eventrasyonu ve Paralizisi [Эвентрация и паралич диафрагмы]. In: Yalçınkaya İ, editor. Diyafram Hastalıkları. 1st ed. Ankara: Türkiye Klinikleri Yayınevi, 2020; p. 38–44.

15.  Doğruyol MT, Yalçınkaya İ. Chapter 75: VATS plication of diaphragm. In: Advanced Thoracic Surgery; Balcı AE, Ersöz H, Yüksel M (editors), Ankara; Akademisyen Kitabevi, 2021;781-5.

16.  Yalçınkaya İ. VATS İle diyafram cerrahisi [Хирургия диафрагмы с использованием ВАТС]. In: Minimal İnvazif Torasik Yaklaşımlar; Metin M, Sezen CB (editors), İstanbul; Medical Network, 2021;291-308.

17.  Evman S, Tezel C, Vayvada M, Kanbur S, Urek S, Baysungur V, Yalçınkaya I. Comparison of mid-term clinical outcomes of different surgical approaches in symptomatic diaphragmatic eventration. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2016;224-29.

18.  Nardini M, Jayakumar S, Migliore M, Nosotti M, Paul I, Dunning J. Minimally invasive plication of the diaphragm: A single-center prospective study. Innovations 2021;16(4):343-9.

19.  Gritsiuta AI, Gordon M, Bakhos CT, Abbas AE, Petrov RV. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations 2022;17(3):180-90.

20.  Gilbert A, Wei B. Diaphragmatic plication: current evidence and techniques in the management of the elevated hemidiaphragm. Video-Assisted Thoracic Surgery 2023;8.

21.  Balamurugan G, Bhandarwar A, Wagh A, Bakhshi G, Ansari K, Bhondve S, Dhimole N, Jawale H. Comparison of short-term outcomes of video-assisted thoracoscopic (VATS) plication of diaphragmatic eventration-a six-year prospective cohort study. Updates in Surgery 2024;76(1):279-88.