![PROF. DR. İRFAN YALÇINKAYA [GÖĞÜS CERRAHİSİ - THORACIC SURGERY]](https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEjOSqhx1rvc70zQbuI67m6C9chfm5r0YlXuv4DqpwwqdvsLZ8aOYvoGva_4n8-3wnrAY-3CNTngHJcd-Kb6E0r1XGpiBhgX3KpFh7bqVwFaUv74e00zz1QzKGA2aHfgKK7GP_l7of1mnPNrvWwnx9DL4G3Icb6QtvT4WMKWPaHB_bCIm0hE3Z8_Mc-7cMY=s752)
دیافراگم
ایونتریشن
پروفسور دکتر
عرفان یالچینکایا
دانشگاه علوم
بهداشتی، استانبول، دانشکده پزشکی حمیدیه، گروه جراحی قفسه سینه، سوریا پاشا، مرکز
تحقیقات سلامت و کاربرد بیماری‌های قفسه سینه و جراحی قفسه سینه، کلینیک جراحی قفسه
سینه
ایمیل: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com
خلاصه: در بیماران
علامت‌دار مبتلا به انسداد دیافراگم، جراحی پلکسیون با حداقل تهاجم، گزینه اصلی است.
کلمات کلیدی:
انسداد دیافراگم، پلکسیون، جراحی توراکوسکوپی با کمک ویدئو، جراحی کم تهاجمی
تعریف و تاریخچه و علت شناسی
انحراف دیافراگمی
به بالا رفتن دائمی تمام یا بخشی از صفحه دیافراگم گفته می‌شود، به شرطی که قسمت‌های
دنده‌ای و اتصالات اندام‌ها مختل نشوند. تعریف دیگر، بالا رفتن دائمی همی دیافراگم
بدون هیچ نقصی در اتصالات عضلانی دیافراگم و بدون اختلال در یکپارچگی بین حفره‌های
پلور و صفاقی است. اصطلاحات انحراف و فلج اغلب با هم اشتباه گرفته می‌شوند. فلج، دژنراسیون
عضلانی ناشی از قطع عصب را توصیف می‌کند و یکی از آسیب‌شناسی‌هایی است که انحراف را
آغاز می‌کند. با این حال، انحراف همیشه همراه با فلج رخ نمی‌دهد. با وجود این، انحراف
به طور همزمان برای توصیف فلج و انحراف دیافراگم استفاده می‌شود. در واقع، هر نوع بالا
رفتن دیافراگم، چه انحراف، فلج یا هر دلیل علت شناسی دیگری، بالا رفتن دیافراگم نامیده
می‌شود. (جدول 1)
جدول 1. سایر
عواملی که باعث بالا رفتن دیافراگم (بالا رفتن) می‌شوند غیر از انحراف
ارتفاع دیافراگم
اولین بار توسط ژان لویی پتی تعریف و در سال ۱۷۶۰ منتشر شد. اصطلاح «وقفه دیافراگم»
اولین بار توسط بکلارد در سال ۱۸۲۹ استفاده شد.
اگرچه در اکثر
بیماران، تشخیص علت اصلی (ایدیوپاتیک آنتراسیون دیافراگم) امکان‌پذیر نیست، اما بدخیمی،
تروما، عفونت‌ها، علل ایاتروژنیک (جراحی مدیاستن و قلب) و بیماری‌های عصبی-عضلانی از
علل مهم علت‌شناسی هستند. اگرچه همیشه نمی‌توان علت را به طور کامل توضیح داد، اما
آنتراسیون دیافراگم مادرزادی و اکتسابی به دو گروه تقسیم می‌شوند: آن‌هایی که مربوط
به فلج عصب فرنیک هستند و آن‌هایی که نیستند. این یکی از آسیب‌شناسی‌های نادری است
که اغلب به طور تصادفی پس از تروما یا در طول بررسی علت تنگی نفس تشخیص داده می‌شود.1
اگرچه علت در بسیاری از بیماران قابل تشخیص است، اما در برخی از بیماران نمی‌توان علت
را به طور کامل تشخیص داد. تصور می‌شود علت اصلی در این بیماران عفونت‌های ویروسی باشد.2
علت اصلی اونتراسیون
مادرزادی دیافراگم، نقص تکاملی مادرزادی عضله دیافراگم است که با کاهش میزان فیبرهای
عضلانی مشخص می‌شود. بالا رفتن دیافراگم اکتسابی را می‌توان به دو دسته تقسیم کرد:
فلجی و غیرفلجی. علت اصلی اونتراسیون فلجی دیافراگم، عدم عملکرد عصب فرنیک پس از ضربه،
تومور یا جراحی است. در موارد آسیب عصب فرنیک، بالا رفتن دیافراگم در سمت آسیب دیده
مشاهده می‌شود.
تشخیص
انحراف دیافراگم،
اگرچه نادر است، اما در مردان شایع‌تر است و معمولاً عمدتاً در سمت چپ بدن رخ می‌دهد.
شایع‌ترین علامت انحراف دیافراگم اکتسابی در بیماران بزرگسال، مشکلات تنفسی است. از
آنجایی که دیافراگم عضله تنفسی اصلی است، اکثر بیماران از افزایش تنگی نفس، به ویژه
با فعالیت بدنی و هنگام دراز کشیدن به پشت، شکایت دارند. سرفه، درد پشت جناغ یا درد
اپی‌گاستر نیز با شیوع کمتر ممکن است از علائم باشند. علائم نارسایی تنفسی نیز ممکن
است به دلیل بیماری زمینه‌ای ریه یا کاهش ذخیره ریه رخ دهد. علاوه بر این، حالت تهوع،
استفراغ، نفخ شکم، آروغ زدن یا افزایش غیرطبیعی صداهای روده ممکن است به عنوان علائم
وجود داشته باشد. همچنین ممکن است با اختلالات خواب مرتبط باشد. بنابراین، پلی‌سومنوگرافی
باید در بیمارانی که دچار انحراف/فلج دیافراگم هستند و علائمی نشان می‌دهند و همچنین
اختلالات خواب دارند، انجام شود. بیمارانی که مبتلا به سندرم آپنه انسدادی خواب تشخیص
داده می‌شوند، ممکن است از جراحی سود ببرند و علائم ممکن است به طور کامل بهبود یابد
یا کاهش یابد. به این ترتیب، می‌توان از بیماری‌های همراه طولانی مدت اختلالات خواب
نیز جلوگیری کرد.3،4
تشخیص اغلب
به طور اتفاقی با عکس‌برداری از قفسه سینه در نمای خلفی-قدامی (PA) یا جانبی انجام
می‌شود. اگرچه بالا رفتن دیافراگم در عکس‌برداری مستقیم با اشعه ایکس ممکن است نشان‌دهنده
فلج دیافراگم نباشد، اما اگر دیافراگم بالا رفته دیده نشود، می‌توان فلج را رد کرد.
توموگرافی کامپیوتری قفسه سینه (CT) و در صورت لزوم، سونوگرافی نیز روش‌های ارزشمندی
در نشان دادن آسیب‌شناسی زمینه‌ای هستند. (شکل 1) با این حال، توانایی این روش‌ها در
تشخیص بیرون‌زدگی دیافراگم و فتق محدود است. در صورت لزوم می‌توان از تصویربرداری رزونانس
مغناطیسی نیز استفاده کرد.
شکل 1: بیرون‌زدگی
دیافراگم چپ (عکس‌برداری از قفسه سینه در نمای خلفی، عکس‌برداری از قفسه سینه در نمای
جانبی چپ)، بیرون‌زدگی دیافراگم چپ در سی‌تی‌اسکن قفسه سینه
اگر عصب فرنیک
تحت تأثیر قرار گیرد، حرکات دیافراگم در فلوروسکوپی کاهش می‌یابد یا وجود ندارد، یا
حرکات متناقض دیافراگم قابل مشاهده است. در بیمارانی که در طول فلوروسکوپی به طور ناگهانی
دمیده می‌شوند، دیافراگم طبیعی به سمت پایین حرکت می‌کند، در حالی که دیافراگم فلج
شده به سمت بالا حرکت می‌کند. قطعاً باید فلوروسکوپی یا سونوگرافی انجام شود، به خصوص
در مواردی که دچار اونتراسیون دیافراگم راست هستند. امروزه، فلوروسکوپی تقریباً به
طور کامل جای خود را به سونوگرافی داده است. ضخامت دیافراگم را می‌توان به راحتی اندازه‌گیری
کرد و حرکات دیافراگم را می‌توان با سونوگرافی قفسه سینه ارزیابی کرد. نباید فراموش
کرد که آسیب‌های زیر دیافراگم (مانند هپاتومگالی، آبسه ساب فرنیک، آسیب‌های داخل شکمی)
می‌توانند باعث بالا رفتن دیافراگم راست شوند و افیوژن پلور و کیست‌های پریکارد نیز
می‌توانند اونتراسیون دیافراگم را تقلید کنند.
تست‌های عملکرد
ریوی (PFTs) می‌توانند در ارزیابی بیماران مبتلا به تنگی نفس با اختلال دیافراگم مفید
باشند و این بیماران اغلب مقادیر FEV1 و FVC کاهش یافته‌ای دارند. از آنجایی که دیافراگم
ناکارآمد نمی‌تواند به اندازه کافی منقبض شود، حجم‌ها و انطباق ریه کاهش می‌یابد. این
امر در مقادیر اسپیرومتری منعکس می‌شود و مقادیر FVC و FEV1 کاهش می‌یابند. اگرچه مقادیر
PFT معمولاً در بیماران علامت‌دار مبتلا به اختلال دیافراگم/فلج غیرطبیعی است، اما
این مقادیر اغلب با شدت تنگی نفس ارتباطی ندارند. PFTs عینی‌ترین معیارهای مورد استفاده
برای رد سایر عوامل در تشخیص افتراقی تنگی نفس، در ارزیابی قبل از عمل در اختلال دیافراگم،
در پیگیری پس از عمل و در پاسخ به جراحی هستند.
در تشخیص افتراقی؛
به ویژه علل تنگی نفس فعالیتی و افزایش تنگی نفس مانند بیماری انسدادی مزمن ریه، نارسایی
احتقانی قلب، چاقی مفرط باید به دقت بررسی شوند.
درمان
در صورت وجود
علائم انسداد دیافراگم و فلج، درمان جراحی است. صرف نظر از علت، پلیکاسیون روش جراحی
اساسی است.2،5
هدف از جراحی
پلیکاسیون، تثبیت دیافراگم آتروفیک، نازک، شل و بالا آمده، جلوگیری از حرکت اندام‌های
شکمی به سمت محو شونده در حین دم و جلوگیری از ایجاد آتلکتازی خطی پارانشیمی به دلیل
فشرده شدن جابجایی مدیاستن و بالا رفتن دیافراگم است. علاوه بر این، بالا رفتن دیافراگم
با پلیکاسیون به وضعیت طبیعی کاهش می‌یابد و فشار منفی داخل قفسه سینه که برای انبساط
ریه مقابل لازم است، دوباره تنظیم می‌شود و در نتیجه عملکرد ورزشی بهبود می‌یابد.2،6
در موارد بدون
علامت و عوارض ثانویه ناشی از نئوپلاسم، حتی اگر عوارض در عکس قفسه سینه تشخیص داده
شود، هیچ اندیکاسیونی برای جراحی وجود ندارد، مگر اینکه علامت‌دار و ضروری باشد. (شکل
۲)
شکل ۲. موردی
بدون اندیکاسیون جراحی
جراحی زمانی
اندیکاسیون دارد که علائم تنفسی (معمولاً تنگی نفس، به خصوص تنگی نفس هنگام فعالیت
یا ارتوپنه، و کمتر سرفه) یا زمانی که یافته‌های گوارشی (سوء هاضمه، نفخ) در سطحی باشند
که بر زندگی بیمار تأثیر بگذارند. پس از رد نئوپلازی، می‌توان با در نظر گرفتن شدت
بالینی و مدت علائم بیمار، در مورد جراحی تصمیم‌گیری کرد. اگر علت آنتراسیون فلج باشد
و علائم جدید باشند، می‌توان 6 تا 12 ماه صبر کرد تا تصویر در این بیماران روشن شود
و در مواردی غیر از فلج، معتقدیم که نیازی به انتظار برای جراحی در بیمارانی که علائم
بالینی (تنگی نفس هنگام فعالیت) و آنتراسیون نشان داده شده در رادیولوژی دارند، نیست.
بهبود خود به خودی، هرچند به ندرت، در آنتراسیون‌هایی که در دوره اولیه پس از عمل رخ
می‌دهند، امکان‌پذیر است. موارد بدون علامت باید تحت نظر باشند و در صورت وجود علائم
یا بدتر شدن عملکرد تنفسی، درمان جراحی باید در نظر گرفته شود. علاوه بر این، هنگامی
که آسیب عصب فرنیک در بیمارانی که تحت عمل جراحی قفسه سینه قرار می‌گیرند (به ویژه
در پنومونکتومی) ایجاد می‌شود، می‌توان در همان جلسه، عمل جراحی پیشگیرانه پلیکاسیون
دیافراگم را انجام داد تا عوارض تنفسی آینده کاهش یابد.7 برای بیمارانی که از دستگاه
تنفس مصنوعی استفاده می‌کنند، در صورت لزوم، پلیکاسیون منعی ندارد.
وود برای اولین
بار در سال ۱۹۱۶ این ایده را مطرح کرد که می‌توان با چروک کردن دیافراگم، اندازه آن
را کاهش داد. در سال ۱۹۲۳، موریسون اولین جراحی موفقیت‌آمیز ایونتراسیون را انجام داد
و اصل جراحی را که هنوز هم مورد استفاده قرار می‌گیرد، تعریف کرد.
روش‌های زیادی
در جراحی انسداد دیافراگم تعریف شده و در طول تاریخ مورد استفاده قرار گرفته‌اند. روش
سنتی برای بیماران مبتلا به انسداد دیافراگم علامت‌دار، جراحی باز از طریق قفسه سینه
یا از طریق شکم است. این روش می‌تواند بهبود قابل توجهی در علائم بیماران و بهبود قابل
توجهی در عملکرد تنفسی ایجاد کند. با این حال، جراحی باز تهاجمی است و همچنین می‌تواند
باعث عوارض خاص و حتی مرگ و میر شود. این روش، به ویژه در بیمارانی که بیماری‌های همراه
متعدد و ظرفیت ریه ضعیفی دارند، گزینه خوبی نیست. علاوه بر این، هر چقدر هم که برش
مورد استفاده در این جراحی که برای کاهش و از بین بردن دیسترس تنفسی انجام می‌شود،
کوچک باشد، می‌تواند در دوره پس از عمل، هم بر درد و هم بر عملکرد تنفسی تأثیر محدودکننده‌ای
داشته باشد و در نتیجه موفقیت نتیجه مورد انتظار جراحی را کاهش دهد.2
به منظور به
حداقل رساندن معایب جراحی باز ترانس توراسیک، قراگوزلو و همکارانش اولین عمل جراحی
دیافراگم توراکوسکوپی را در یک بیمار 72 ساله با درگیری عصب فرنیک چپ و فلج دیافراگم
چپ به دلیل کارسینوم تیموس در سال 1995 انجام دادند. این روش از نظر فنی هیچ تفاوتی
با رویکرد کلاسیک ترانس توراسیک ندارد، به جز اینکه با کمک ویدیویی انجام می‌شود. در
سال 1996، موروکس و همکارانش یک روش توراکوسکوپی را توسعه داده و منتشر کردند که از
نظر فنی کاربردی‌تر از روش قراگوزلو است.8
اولین کاربردهای
VATS عمدتاً در نوزادان و کودکان بود.9 در مقالات، در اولین سری انتشارات مربوط به
بزرگسالان، مواردی که توراکوتومی و VATS اعمال می‌شدند، عمدتاً با هم بودند. امروزه،
روش‌های جراحی باز جای خود را به روش‌های جراحی کم‌تهاجمی داده‌اند. جراحی باز فقط
در بیمارانی ترجیح داده می‌شود که لوله‌گذاری با لوله دو مجرا برای VATS امکان‌پذیر
نیست، یا بیمار نمی‌تواند آن را تحمل کند، یا در بیمارانی که به دلیل چسبندگی‌های پیشرفته
پلور/صفاقی ناشی از بیماری‌ها و جراحی‌های قبلی نمی‌توانند جراحی کم‌تهاجمی انجام دهند.
(جدول 2)
جدول 2. روش‌های
جراحی در آسیب‌شناسی‌های دیافراگم
در رویکرد
VATS، بیمار در موقعیت دکوبیتوس جانبی و 30 درجه ترندلنبرگ معکوس، مانند جراحی باز،
قرار می‌گیرد. اولین پورت از فضای بین دنده‌ای ششم (ICA) در خط میانی زیر بغل باز می‌شود
و محل 2 پورت دیگر پس از اکسپلوراسیون دیافراگم تعیین می‌شود و برخی از جراحان از
CO2 برای فشار دادن دیافراگم استفاده می‌کنند. در طول جراحی، پلیکاسیون فقط با استفاده
از ابزارهای توراکوسکوپی (Endograsper، Endostitch و غیره) انجام می‌شود. در مقالات،
تعداد پورت‌های مورد استفاده برای VATS بین 2 تا 4 متغیر است و بیان شده است که این
روش را می‌توان با یک پورت انجام داد.10 اگرچه ابزارهای آندوسکوپی مورد استفاده در
روش VATS برای اونتراسیون دیافراگم در نوزادان و کودکان مناسب هستند، اما انجام پلیکاسیون
با کشش کافی با ابزارهای آندوسکوپی در بزرگسالان نسبتاً دشوارتر است زیرا دیافراگم
هم سطح بزرگتری دارد و هم ضخامت بیشتری.
در عمل جراحی
دیافراگم با RATS، بیمار در وضعیت خوابیده به پهلو قرار می‌گیرد و سر در وضعیت ترندلنبرگ
معکوس ۱۰ درجه قرار می‌گیرد. اولین دریچه از جایی که تصور می‌شود دیافراگم در بالاترین
نقطه قرار دارد، ایجاد می‌شود و CO2 به داخل حفره قفسه سینه تزریق می‌شود.
سپس، دریچه دوربین از چهارمین ICA باز می‌شود و پس از اکسپلوراسیون، ۲ دریچه دیگر برای
بازوهای ربات باز شده و عمل جراحی انجام می‌شود. اگرچه به نظر می‌رسد تصویر سه‌بعدی
و عدم محدودیت حرکتی در حین عمل جراحی از مزایای این روش باشد، اما هزینه بالای
RATS و عدم دسترسی آسان و گستردگی آن را می‌توان از معایب این روش دانست.
روش دیگر، روش
ترکیبی است و مینی توراکوتومی با کمک ویدئو نامیده می‌شود. این روش، یک عمل جراحی پلک
است که با ۱ پورت دوربین و ۱ توراکوتومی کمکی انجام می‌شود. بنابراین، می‌توان به راحتی
از ابزارهای جراحی باز استفاده کرد و این عمل را با راحتی جراحی باز انجام داد. ناحیه
داخل قفسه سینه را می‌توان روشن کرد و هنگامی که دیافراگم گرفته و کشیده می‌شود، ساختارهای
زیر دیافراگم را می‌توان به راحتی با ترانس ایلومیناسیون مشاهده کرد. بخیه زدن دیافراگم
با ضخامت و طول کافی با اندوستیچ آسان نیست، که ایجاد کشش کافی را دشوار می‌کند. علاوه
بر این، ۳-۴ محل پورت مورد استفاده در VATS می‌توانند به یک برش کمکی کامل برسند. این
روش که اولین بار توسط لای و پترسون در سال ۱۹۹۹ توصیف و به عنوان یک مورد واحد گزارش
شد، بعداً توسط رومبولا و همکارانش اصلاح و در ۱۸ مورد اعمال شد.۱۰،۱۱
ما با موفقیت
یک نسخه اصلاح‌شده از این دو روش را با ویژگی‌های متفاوت در مواردی با رویداد دیافراگمی
به کار برده‌ایم.12-16
در این روش،
بیمار تحت بیهوشی عمومی با یک لوله لوله‌گذاری دو مجرایی مطابق با سمت مورد نظر، لوله‌گذاری
شد. بیماران روی تخت عمل در وضعیت خوابیده به پهلو قرار داده شدند، به طوری که سمت
عمل بالاتر قرار گیرد و سر 30 تا 45 درجه بالاتر باشد. به این ترتیب، اندام‌های شکمی
پایین آورده شده و فشار اندام‌های شکمی روی دیافراگم کاهش یافت. بازوی سمت عمل به گونه‌ای
قرار داده شد که مانع حرکت اندوکمر نشود. یک لوله بینی-معدی برای رفع فشار معده و کاهش
اتساع شکم وارد شد. این روش به ویژه در سمت چپ مهم است، بنابراین به دیافراگم اجازه
می‌دهد تا راحت‌تر پایین بیاید و تنش را کاهش دهد و مانورپذیری جراح را آسان‌تر کند.
ممکن است در سمت راست انجام نشود، اما می‌تواند انجام شود. در این بیماران، پاکسازی
روده اضافی لازم نیست.
جراحی که عمل
را انجام می‌دهد، اگر انورتاسیون در سمت راست باشد، پشت سر بیمار و اگر انورتاسیون
در سمت چپ باشد، جلوی او قرار می‌گیرد. ابتدا، یک سوراخ پورت 10 میلی‌متری (5 میلی‌متری)
برای اندوکمرا از سومین یا چهارمین ICA در خط زیر بغل باز شد. حفره قفسه سینه و دیافراگم
انورتاسیون شده با استفاده از اپتیک صفر درجه (30 درجه) ارزیابی شدند. تهویه یک طرفه
شروع شد و ریه در سمتی که قرار بود پلیکاسیون اعمال شود، خالی شد. محلی که دیافراگم
نازک شده و انورتاسیون شده به دیواره قفسه سینه چسبیده بود، تعیین شد و یک توراکوتومی
کاربردی 3-4 سانتی‌متری از خط زیر بغل میانی، دو دنده بالاتر (معمولاً هفتمین یا هشتمین
ICA) باز شد. به این ترتیب، هم سطح انقباض دیافراگم تعیین شد (برای این کار، در صورت
لزوم می‌توان از نوک سوزن سرنگ ترانس‌توراسیک استفاده کرد) و هم فضای مناسب و کافی
برای کار با ابزارهای مورد استفاده در جراحی باز (یا ترجیحاً ابزارهای باز توسعه‌یافته
برای توراکوسکوپی) فراهم شد. در رترکشن توراکوتومی کاربردی، در ابتدا از رترکتورهای
اطفال و رترکتورهای ویت‌لانر استفاده شد و بعداً در همه موارد از رترکتورهای محافظ
زخم (الکسیس و غیره) استفاده شد.
بخیه‌ها ابتدا
با سوزن و پنس زده شدند، از نزدیک‌ترین نقطه‌ای که دیافراگم به دیواره قفسه سینه می‌چسبد،
از کنار به داخل، و از نقطه‌ای که پریکارد روی دیافراگم قرار می‌گیرد، با استفاده از
بخیه ابریشمی شماره ۱ سوزن‌دار در یک ردیف پیوسته زده شدند. اولین بخیه‌ها را می‌توان
مستقیماً با دیدن دیافراگم از رتراکتور و استفاده از یک اسلینگ با کمک بخیه‌ها انجام
داد، در حالی که بخیه‌های نهایی را می‌توان به راحتی با نگاه کردن به مانیتور انجام
داد. دیافراگم با پنس یا گیره بلند شد و پلیکاسیون بدون آسیب رساندن به اندام‌های شکمی
با کمک نور دوربین و روش ترانس ایلومیناسیون انجام شد. هنگامی که فرآیند پلیکاسیون
در قسمت داخلی‌ترین قسمت بود، خط پلیکاسیون مانند فنر از هر دو انتهای بخیه با کمک
انگشت محکم شد و گره‌ای در نزدیک‌ترین نقطه به توراکوتومی کاربردی زده شد و در صورت
لزوم از یک فشار دهنده گره استفاده شد. با این ردیف اول بخیه‌ها، سایر خطوط پلیکاسیون
آشکار شدند و مراحل بعدی آسان‌تر شدند. سپس، به همین ترتیب، دو ردیف بخیه در دو طرف
این ردیف اول بخیه دوخته شد تا کشش کافی در دیافراگم ایجاد شود و دیافراگم به حالت
عادی خود پایین آورده شد.
اگر دیافراگم
بیمار بسیار نازک باشد و تصور شود که بخیه‌ها ممکن است پاره شوند، می‌توان از بخیه
پلاگت استفاده کرد. در طول عمل پلیکاسیون، دقت شد که سعی نشود سوزن از چین‌های تشکیل
شده هنگام نگه داشتن دیافراگم، که شل و ول است، با فورسپس عبور داده شود و سوزن نه
به صورت سطحی و نه خیلی عمیق وارد نشود. به این ترتیب، دیافراگم بسیار محکم پلیسه زده
شد و از بروز عارضه احتمالی مربوط به ساختارهای زیر دیافراگم جلوگیری شد. پس از بررسی
کشش دیافراگم با انگشت یا ابزار، کل میدان با کمک دوربین بررسی شد. باید مراقب بود
که در نتیجه پلیکاسیون، دیافراگم بیش از حد کشیده نشود. زیرا بخیه‌های قرار داده شده
ممکن است در مواردی که فشار داخل شکمی افزایش می‌یابد، پاره شوند.
یک لوله سینه
با اندازه ۲۴ یا ۲۸ از طریق توراکوتومی کمکی وارد فضای پلور شد و در حفره پلور با نوک
آن در راس آن قرار گرفت. برش باید خیلی خوب بسته شود، در غیر این صورت ممکن است فتق
ریه رخ دهد و من معتقدم که در صورت لزوم می‌توان یک بخیه بین دنده‌ای واحد زد. رادیوگرافی
قفسه سینه پس از عمل برای همه بیماران گرفته شد تا سطوح دیافراگم در دوره اولیه مشاهده
شود. لوله بینی-معدی با شروع حرکات روده در روز اول پس از عمل قطع شد و به همه بیماران
رژیم غذایی نرم داده شد. اگر تخلیه و نشت هوا وجود نداشته باشد و ریه در رادیوگرافی
قفسه سینه PA منبسط شده باشد، معمولاً می‌توان درن را در پایان روز اول یا دوم پس از
عمل خارج کرد. بیماری که درن آن خارج شده است را می‌توان پس از رادیوگرافی قفسه سینه
بعدی مرخص کرد. پس از ترخیص، به بیمار توصیه می‌شود که مدتی یبوست نداشته باشد و اشیاء
سنگین بلند نکند.
روش‌های زیادی
در مقالات برای عمل جراحی دیافراگم شرح داده شده است؛ بخیه‌های U شکل دستی، بخیه‌های
ماتریکس، بخیه‌های پیوسته با یا بدون پلاگت یا منگنه، روش‌هایی با یا بدون مش، برداشتن
بخشی از دیافراگم و اتصال قسمت باقیمانده از انتها به انتها با بخیه‌های روی هم افتاده.
8،14
اگرچه هیچ مطالعه‌ای
در مقایسه روش‌های VATS و پلیکاسیون وجود ندارد، اما مطالعه‌ای توسط Evman و همکارانش
تکنیک‌های پلیکاسیون انجام شده از طریق توراکوتومی را مقایسه کرد. در یک سری از ۴۲
مورد، تکنیک‌های پلیکاسیون آکاردئونی و پلیکاسیون لاپاروسکوپی مقایسه شدند و افزایش
مقادیر اسپیرومتری بین دو گروه مشابه بود. تأکید شد که صرف نظر از تکنیک، افزایش در
آزمایش‌های اسپیرومتری وجود داشت.۱۷ انتخاب روش پلیکاسیون به تخصص، آموزش و ترجیح جراح
بستگی دارد. بهبود تنگی نفس مهمترین معیار موفقیت بالینی است.
ما عمل آکاردئون
پلیکاسیون را با بخیه‌های منقطع پیوسته و غیرقابل جذب مانند ابریشم انجام می‌دهیم و
ترجیح می‌دهیم. با این حال، بخیه‌های پرولن و پلی‌استر نیز می‌توانند به عنوان مواد
بخیه استفاده شوند. ما همچنین در چند مورد که دیافراگم بسیار نازک شده بود و فکر می‌کردیم
با بخیه‌ها پاره می‌شود، از بخیه‌های پلاژت استفاده کردیم. ما منگنه را ترجیح نمی‌دهیم
زیرا نگرانی‌هایی داریم که منگنه‌ها ممکن است در نتیجه کشش ایجاد شده در دیافراگم پاره
شوند و همچنین برداشتن دیافراگم را به دلیل نیاز به بافت به اندازه کافی ضخیم، حتی
اگر نازک شده باشد، ترجیح نمی‌دهیم. ما مش را توصیه نمی‌کنیم و فکر می‌کنیم که فقط
در موارد عودکننده می‌توان از آن استفاده کرد.
در موارد اونتراسیون
دیافراگم سمت راست، باید بسیار دقیق و موشکافانه عمل کرد. علت اونتراسیون باید به طور
کامل بررسی شود و در صورت امکان، فلوروسکوپی انجام شود. از آنجایی که فلوروسکوپی دیگر
به طور گسترده استفاده نمی‌شود، در سال‌های اخیر سونوگرافی دیافراگم را ترجیح داده‌ایم.
بنابراین، حرکت و ضخامت دیافراگم را می‌توان به راحتی اندازه‌گیری کرد. علائم بیمار
و مقادیر عملکرد تنفسی باید از نظر COPD، چاقی و نارسایی قلبی به دقت بررسی شوند. در
حالی که در چهار مورد با اونتراسیون دیافراگم سمت راست، هیچ اندیکاسیونی برای جراحی
داده نشد، در دو مورد، دیافراگم در حین جراحی طبیعی تشخیص داده شد و عمل جراحی پلک
زدن متوقف شد.
حتی در مواردی
که سابقه تروما وجود دارد، هنگام انجام توراکوتومی، ممکن است به جای پارگی در دیافراگم،
با اونتراسیون مواجه شویم. در واقع، پاتولوژی‌های مختلفی مانند فتق دیافراگم و کیست
پریکارد می‌توانند با هم مواجه شوند. بنابراین، حتی اگر سابقه تروما وجود داشته باشد،
توصیه می‌کنیم تمام پاتولوژی‌های دیافراگم با VATS شروع شوند. زیرا در جراحی بسته،
در صورت تمایل و لزوم، امکان تبدیل به جراحی باز در هر زمانی وجود دارد، اما در جراحی
باز، امکان تبدیل به جراحی بسته وجود ندارد.
در کلینیک جراحی
قفسه سینه دانشگاه علوم بهداشتی، مرکز تحقیقات و بیماری‌های قفسه سینه و جراحی قفسه
سینه سوریاپاشا استانبول، بین دسامبر ۲۰۰۹ و مه ۲۰۲۵، ۱۰۶ مورد با علائم تنگی نفس ناشی
از فعالیت و تشخیص فلج دیافراگم و آنتراسیون تحت عمل جراحی کم تهاجمی با پلیکاسیون
دیافراگم قرار گرفتند. در همه موارد، شکایات بالینی به طور کامل یا تا حد زیادی در
دوره پس از عمل بهبود یافت. هیچ مرگ و میری مشاهده نشد و بیش از ده مورد دچار عوارض
جزئی (فتق ریه در یک مورد) شدند و یک مورد عود بیماری را تجربه کرد و پیگیری کافی بود.
(شکل ۳)
شکل ۳. صد و
ششمین مورد ما که تحت پلیکاسیون VATS قرار گرفت
در مطالعه پایان‌نامه
دکترا با عنوان «تأثیر جراحی کم‌تهاجمی بر عملکردهای تنفسی در انسداد دیافراگم» که
در سال ۲۰۱۷ توسط دکتر دنیز گورر انجام شد و من مشاور پایان‌نامه در همان موسسه بودم؛
هنگامی که مقادیر FEV1 (% و lt) قبل و بعد از عمل بیماران مقایسه شد، افزایش آماری
معنی‌داری در هر دو پارامتر مشاهده شد (p<0.001). به طور متوسط افزایش ۱۲.۱ درصدی
در مقادیر FEV1 (lt) مشاهده شد. به طور مشابه، هنگامی که مقادیر FVC (% و lt) قبل و
بعد از عمل مقایسه شد، افزایش آماری معنی‌داری در هر دو پارامتر مشاهده شد
(p<0.001). افزایش ۱۱.۵ درصدی در مقادیر FVC (lt) پس از عمل مشاهده شد. در پیگیری‌های
طولانی‌مدت، عود در یک بیمار تشخیص داده شد. این بیمار جراحی را نپذیرفت و تحت پیگیری
قرار گرفت.
جراحی در موارد
علامت‌دار با اونتراسیون دیافراگم و تنگی نفس ناشی از تلاش، به ویژه در سمت چپ، اندیکاسیون
دارد. امروزه، پلیکاسیون دیافراگم با جراحی کم تهاجمی، روشی آسان، سریع و بسیار مؤثر
در آسیب‌های دیافراگم، به ویژه در اونتراسیون دیافراگم، مانند سایر ساختارهای قفسه
سینه است. در این روش جراحی، که در آن می‌توان از ابزارهای مورد استفاده در جراحی باز
استفاده کرد، می‌توان به کشش کافی دیافراگم مشابه جراحی باز دست یافت و از نظر آماری
می‌توان به بهبودهای قابل توجهی در آزمایش‌های اسپیرومتری دست یافت. در عین حال، مانند
سایر جراحی‌های انجام شده با جراحی کم تهاجمی، درد و عوارض بعد از عمل کمتر است، راحتی
بیمار افزایش می‌یابد، روند بهبودی تسریع می‌شود و بیمار به سرعت مرخص می‌شود.18-21
بار دیگر تأکید
می‌کنیم که در بیماران علامت‌دار مبتلا به انسداد دیافراگم، جراحی کم‌تهاجمی و پلیکاسیون
گزینه‌های اصلی هستند.
*توصیه تماشا:
جراحی کم‌تهاجمی در انسداد دیافراگم، https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs
*توصیه تماشا:
پروفسور دکتر عرفان یالچینکایا، جراحی کم‌تهاجمی در انسداد دیافراگم و فلج، دانشکده
جراحی قفسه سینه، ۲۰۲۴، https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s
منابع:
1. Yalçınkaya İ. Dispne
etyolojisinin araştırılması sırasında saptanan nadir bir patoloji: Diyafram
evantrasyonu (یک آسیب شناسی نادر که در طول بررسی علت تنگی نفس تشخیص داده شد: انسداد
دیافراگم ). Akciğer Bülteni 2019;5(2):51-5.
2. Yalçınkaya İ. Diyafram paralizisi ve evantrasyonu
(فلج دیافراگم و اونتراسیون). Yalçınkaya İ, editör. Diyafram Hastalıkları.
Toraks Cerrahisi Bülteni 2013;4(4):266-71.
3. Oruc O, Sarac S, Afsar GC, Topcuoglu OB,
Kanbur S, Yalcinkaya I, Tepetam FM, Kirbas G. Is
polysomnographic examination necessary for subjects with diaphragm pathologies? Clinics 2016;71(9):506-10.
4.
Sarac S, Salturk C, Oruc O, Kanbur Metin S, Bayram
S, Karakurt Z, Yalcınkaya I. Sleep-related breathing disorders in
diaphragmatic pathologies. Sleep and Breathing 2021;26:959-963.
5.
Derdiyok O, Yalçınkaya İ. Diyafram
patolojilerinde cerrahi yaklaşım (رویکرد جراحی به آسیب شناسی دیافراگم). In:
Göğüs Cerrahisi. Metin M, Cansever L, Sezen CB (eds). Akademisyen Yayınevi,
Ankara, 2022, Sh.415-20.
6. Işık AF, Yalçınkaya İ, Kurnaz M. Erişkinlerde
diyafragma yükselmeleri; Cerrahi gerekli mi? (بالا رفتن دیافراگم در بزرگسالان؛ آیا
جراحی ضروری است؟) Van Medical Journal 2002;9(1):33–7.
7. Yalçınkaya
İ, Doğruyol MT. Prophylactic chest surgery procedures. In: Dilek ON, Uranues
S, Latifi R, eds. Prophylactic Surgery.
1 st ed. Switzerland: Springer; 2021. p. 371-8.
8. Gürer D, Atinkaya C, Yalçınkaya İ. Diyafram
eventrasyonu (.رویداد دیافراگم) In: Eren TŞ, editor. Torasik Cerrahi. 1st ed.
İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi 2019; p. 53–60.
9. İrdem AK, Doyurgan O, Kılıç Y, Balık H.
İnfantlarda konjenital kalp cerrahisi sonrasında gelişen diyafram felcinin
cerrahi tedavisi (.درمان جراحی فلج دیافراگم که پس از جراحی قلب مادرزادی در نوزادان
ایجاد می‌شود.) Dicle Tıp Dergisi 2024;51(3):415-24.
10. Rombolá C, Crespo MG, López PT, Martínez AH, Atance
PL, Ramírez AT, et al. Video-assisted minithoracotomy diaphragmatic plication:
respiratory effects in adults. Thorac Cardiovasc Surg. 2016;64(08):647–53.
11. Lai DTM, Paterson HS. Mini-thoracotomy for diaphragmatic
plication with thoracoscopic assistance. Ann Thorac Surg. 1999;68(6):2364–5.
12. Yalçınkaya İ. Plikasyon (پلیکاسیون). In: Toker A,
Batırel HF, editors. Çağdaş Videotorakoskopik Cerrahide Teknikler ve Sonuçlar.
1st ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2014; p. 157–62.
13. Yalcinkaya I, Evman S, Lacin T, Alpay L, Kupeli M,
Ocakcioglu I. Video-assisted minimally invasive diaphragmatic plication:
feasibility of a recognized procedure through an uncharacteristic hybrid
approach. Surg Endosc. 2017;31(4):1772–7.
14. Yalçınkaya İ, Atinkaya Baytemir C. Diyafram
Eventrasyonu ve Paralizisi (فلج و رخوت دیافراگم). In: Yalçınkaya İ, editor.
Diyafram Hastalıkları. 1st ed. Ankara: Türkiye Klinikleri Yayınevi, 2020; p.
38–44.
15.
Doğruyol MT, Yalçınkaya İ. Chapter 75: VATS
plication of diaphragm. In: Advanced Thoracic Surgery; Balcı AE, Ersöz H,
Yüksel M (editors), Ankara; Akademisyen Kitabevi, 2021;781-5.
16. Yalçınkaya İ. VATS ile
diyafram cerrahisi (جراحی دیافراگم با VATS). In: Minimal İnvazif Torasik
Yaklaşımlar; Metin M, Sezen CB (editors), İstanbul; Medical Network,
2021;291-308.
17. Evman S, Tezel C,
Vayvada M, Kanbur S, Urek S, Baysungur V, Yalçınkaya I. Comparison of mid-term
clinical outcomes of different surgical approaches in symptomatic diaphragmatic
eventration. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2016;224-29.
18. Nardini
M, Jayakumar S, Migliore M, Nosotti M, Paul I, Dunning J. Minimally invasive
plication of the diaphragm: A single-center prospective study. Innovations 2021;16(4):343-9.
19. Gritsiuta
AI, Gordon M, Bakhos CT, Abbas AE, Petrov RV. Minimally invasive diaphragm
plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic
review. Innovations 2022;17(3):180-90.
20. Gilbert
A, Wei B. Diaphragmatic plication: current evidence and techniques in the
management of the elevated hemidiaphragm. Video-Assisted Thoracic Surgery 2023;8.
21. Balamurugan
G, Bhandarwar A, Wagh A, Bakhshi G, Ansari K, Bhondve S, Dhimole N, Jawale H.
Comparison of short-term outcomes of video-assisted thoracoscopic (VATS)
plication of diaphragmatic eventration-a six-year prospective cohort
study. Updates in Surgery 2024;76(1):279-88.
