ÉVENTRATION DU DIAPHRAGME

ÉVENTRATION DU DIAPHRAGME

 

Professeur Irfan Yalcinkaya

Université des sciences de la santé, Faculté de médecine Hamidiye d'Istanbul, Département de chirurgie thoracique, Centre de recherche sur les maladies thoraciques et la santé et les applications de la chirurgie thoracique Sureyyapasa, Clinique de chirurgie thoracique

 

Courriel: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

Résumé : Chez les patients symptomatiques présentant une éventration diaphragmatique, la plicature mini-invasive constitue la principale option.

 

Mots-clés : Éventration diaphragmatique, Plicature, Chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée, Chirurgie mini-invasive

 

Définition, histoire et étiologie

 

            L'éventration diaphragmatique est l'élévation permanente de tout ou partie du feuillet diaphragmatique, à condition que les parties costales et les connexions organiques ne soient pas perturbées. On peut également la définir comme l'élévation permanente de l'hémidiaphragme sans défaut des attaches musculaires du diaphragme et sans rupture de l'intégrité entre les cavités pleurale et péritonéale. Les termes « éventration » et « paralysie » sont souvent confondus. La paralysie décrit la dégénérescence musculaire résultant de la dénervation et est l'une des pathologies à l'origine de l'éventration. Cependant, l'éventration n'est pas toujours associée à la paralysie. Malgré cela, le terme « éventration » est utilisé simultanément pour décrire la paralysie et l'éventration du diaphragme. En fait, toute élévation du diaphragme, qu'il s'agisse d'une éventration, d'une paralysie ou quelle qu'en soit la cause, est appelée élévation diaphragmatique. (Tableau 1)

Tableau 1. Autres facteurs provoquant une élévation du diaphragme autres que l'éventration

 

La hauteur du diaphragme a été définie pour la première fois par Jean Louis Petit et publiée en 1760. Le terme « éventration du diaphragme » a été utilisé pour la première fois par Beclard en 1829.

Bien qu'il soit impossible d'en déterminer la cause étiologique chez la majorité des patients (éventration diaphragmatique idiopathique), les affections malignes, les traumatismes, les infections, les causes iatrogènes (chirurgie médiastinale et cardiaque) et les maladies neuromusculaires sont des causes étiologiques importantes. Bien que la cause ne puisse pas toujours être entièrement expliquée, les éventrations diaphragmatiques congénitales et acquises se divisent en deux groupes : celles liées à une paralysie du nerf phrénique et celles qui ne le sont pas. Il s'agit d'une pathologie rare, souvent détectée fortuitement après un traumatisme ou lors de l'investigation de l'étiologie de la dyspnée.¹ Bien que la cause puisse être identifiée chez de nombreux patients, elle ne l'est pas complètement chez certains. La cause sous-jacente chez ces patients serait une infection virale.²

La principale cause d'éventration diaphragmatique congénitale est une anomalie congénitale du développement du muscle diaphragmatique, caractérisée par une diminution du nombre de fibres musculaires. L'élévation diaphragmatique acquise peut être divisée en deux catégories : paralytique et non paralytique. La principale cause d'éventration diaphragmatique paralytique est l'insuffisance fonctionnelle du nerf phrénique après un traumatisme, une tumeur ou une intervention chirurgicale. En cas de lésion du nerf phrénique, une élévation diaphragmatique est observée du côté atteint.

 

Diagnostic

L'éventration diaphragmatique, bien que rare, est plus fréquente chez l'homme et touche généralement le côté gauche. Chez l'adulte, le symptôme le plus fréquent d'éventration diaphragmatique acquise est une dyspnée. Le diaphragme étant le principal muscle respiratoire, la majorité des patients se plaignent d'une dyspnée accrue, notamment à l'effort et en décubitus dorsal. Plus rarement, une toux, des douleurs rétrosternales ou épigastriques peuvent également être observées. Une insuffisance respiratoire peut également être observée en raison d'une maladie pulmonaire sous-jacente ou d'une diminution de la réserve pulmonaire. Des nausées, des vomissements, des ballonnements abdominaux, des éructations ou une augmentation anormale des bruits intestinaux peuvent également être observés. Elle peut également être associée à des troubles du sommeil. Par conséquent, une polysomnographie doit être réalisée chez les patients présentant une éventration/paralysie diaphragmatique et des symptômes s'ils présentent également des troubles du sommeil. Les patients diagnostiqués avec un syndrome d'apnées obstructives du sommeil peuvent bénéficier d'une intervention chirurgicale, et les symptômes peuvent s'améliorer complètement, voire disparaître. Ainsi, les comorbidités à long terme liées aux troubles du sommeil peuvent être prévenues.^3,4

Le diagnostic est souvent posé fortuitement, la plupart du temps, par radiographie thoracique postéro-antérieure (PA) ou latérale. Bien qu'une élévation du diaphragme sur une radiographie standard puisse ne pas indiquer une paralysie diaphragmatique, une paralysie peut être exclue si une élévation du diaphragme n'est pas visible. La tomodensitométrie thoracique (TDM) et, si nécessaire, l'échographie sont également des méthodes précieuses pour mettre en évidence la pathologie sous-jacente (Figure 1). Cependant, leur capacité à distinguer une éventration diaphragmatique des hernies est limitée. L'imagerie par résonance magnétique peut également être utilisée si nécessaire.

Figure 1 : Éventration du diaphragme gauche (radiographie thoracique PA, radiographie thoracique latérale gauche), éventration du diaphragme gauche en scanner thoracique

 

Si le nerf phrénique est atteint, les mouvements du diaphragme sont réduits ou absents à la fluoroscopie, ou des mouvements paradoxaux du diaphragme peuvent être observés. Chez les patients qui sont soudainement inspirés pendant la fluoroscopie, le diaphragme normal descend, tandis que le diaphragme paralysé remonte. Une fluoroscopie ou une échographie doivent impérativement être réalisées, surtout en cas d'éventration diaphragmatique droite. Aujourd'hui, la fluoroscopie a presque totalement cédé la place à l'échographie. L'épaisseur du diaphragme peut être facilement mesurée et ses mouvements évalués par échographie thoracique. Il ne faut pas oublier que les pathologies sous-diaphragmatiques (telles qu'une hépatomégalie, un abcès sous-phrénique, des pathologies intra-abdominales) peuvent provoquer une élévation du diaphragme droit, et qu'un épanchement pleural et des kystes péricardiques peuvent également simuler une éventration diaphragmatique.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) peuvent être utiles dans l'évaluation des patients dyspnéiques présentant une éventration diaphragmatique. Ces patients présentent souvent une diminution du VEMS et de la CVF. Le diaphragme dysfonctionnel ne pouvant se rétracter suffisamment, les volumes pulmonaires et la compliance sont diminués. Ceci se reflète dans les valeurs spirométriques, et les valeurs de CVF et de VEMS sont diminuées. Bien que les EFR soient généralement anormales chez les patients symptomatiques présentant une éventration/paralysie diaphragmatique, ces valeurs ne sont souvent pas liées à la gravité de la dyspnée. Les EFR constituent le critère le plus objectif utilisé pour exclure d'autres facteurs dans le diagnostic différentiel de la dyspnée, l'évaluation préopératoire de l'éventration, le suivi postopératoire et la réponse à la chirurgie.

Dans le diagnostic différentiel, les causes de la dyspnée d’effort et de l’augmentation de la dyspnée, telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’insuffisance cardiaque congestive et l’obésité morbide, doivent être soigneusement examinées.

 

Traitement

En cas d'éventration et de paralysie diaphragmatiques symptomatiques, le traitement est chirurgical. Quelle que soit l'étiologie, la plicature est la méthode chirurgicale de base.^2,5

L'objectif de la plicature chirurgicale est de stabiliser le diaphragme atrophié, fin, flasque et surélevé, empêchant ainsi le déplacement des organes abdominaux vers l'avant lors de l'inspiration, et de prévenir le développement d'une atélectasie linéaire parenchymateuse due à la compression du déplacement médiastinal et à la surélévation du diaphragme. De plus, la plicature ramène l'élévation du diaphragme à sa position normale et régule la pression négative intrathoracique nécessaire à l'expansion du poumon controlatéral, améliorant ainsi les performances physiques.^2,6

Dans les cas asymptomatiques et les éventrations secondaires causées par une tumeur, même si une éventration est détectée sur la radiographie pulmonaire, il n'y a pas d'indication chirurgicale, sauf si elle est symptomatique et nécessaire. (Figure 2)

Figure 2. Cas sans indication chirurgicale

 

La chirurgie est indiquée lorsque les symptômes respiratoires (généralement dyspnée, notamment dyspnée d'effort ou orthopnée, plus rarement toux) ou gastro-intestinaux (dyspepsie, météorisme) sont d'une intensité susceptible d'affecter la vie du patient. Une fois la néoplasie exclue, la chirurgie peut être décidée en fonction de la gravité clinique du patient et de la durée des symptômes. Si l'éventration est due à une paralysie et que les symptômes sont nouveaux, il est possible d'attendre 6 à 12 mois pour que le tableau clinique s'éclaircisse. Dans les cas autres que la paralysie, nous pensons qu'il n'est pas nécessaire d'attendre la chirurgie chez les patients présentant des symptômes cliniques (dyspnée d'effort) et une éventration radiologiquement démontrée. Une résolution spontanée est possible, quoique rare, en cas d'éventrations survenant en postopératoire précoce. Les cas asymptomatiques doivent être surveillés et un traitement chirurgical doit être envisagé en cas de symptômes ou de détérioration des fonctions respiratoires. De plus, lorsqu'une lésion du nerf phrénique se développe chez des patients subissant une chirurgie thoracique (en particulier lors d'une pneumonectomie), une plicature prophylactique du diaphragme peut être réalisée lors de la même séance pour réduire les complications respiratoires futures.⁷ Pour les patients sous assistance respiratoire, la plicature n'est pas contre-indiquée si elle est indiquée.

Wood a été le premier à proposer l'idée que le diaphragme pouvait être réduit en taille en le plissant en 1916. En 1923, Morrison a réalisé la première opération d'éventration réussie et a défini le principe chirurgical qui est toujours utilisé.

De nombreuses méthodes ont été définies en chirurgie de l'éventration diaphragmatique et ont été utilisées au cours de l'histoire. La méthode traditionnelle pour les patients présentant une éventration diaphragmatique symptomatique est la plicature transthoracique ou transabdominale ouverte. Cette méthode peut améliorer significativement les symptômes et considérablement les fonctions respiratoires. Cependant, la chirurgie ouverte est invasive et peut également entraîner une certaine morbidité, voire une mortalité. Elle n'est pas une bonne option, en particulier chez les patients présentant de multiples comorbidités et une faible capacité pulmonaire. De plus, quelle que soit la taille de l'incision utilisée lors de cette intervention, réalisée pour réduire et éliminer la détresse respiratoire, elle peut avoir un effet restrictif sur la douleur et les fonctions respiratoires en période postopératoire, réduisant ainsi le succès escompté de l'intervention.²

Afin de minimiser les inconvénients de la chirurgie transthoracique ouverte, Gharagozloo et al. ont réalisé la première plicature thoracoscopique du diaphragme chez un patient de 72 ans présentant une atteinte du nerf phrénique gauche et une paralysie du diaphragme gauche due à un carcinome thymique en 1995. Cette procédure ne diffère techniquement pas de l'approche transthoracique classique, si ce n'est qu'elle est réalisée avec assistance vidéo. En 1996, Mouroux et al. ont développé et publié une méthode thoracoscopique techniquement plus applicable que la méthode de Gharagozloo.⁸

Les premières applications de la CTVA concernaient principalement les nourrissons et les enfants.⁹ Dans la littérature, les premières publications chez l'adulte rapportent généralement une combinaison de thoracotomie et CTVA. Aujourd'hui, les méthodes chirurgicales ouvertes ont cédé la place aux méthodes chirurgicales mini-invasives. La chirurgie ouverte est privilégiée uniquement chez les patients pour lesquels l'intubation par sonde à double lumière pour la CTVA est impossible ou intolérable, ou chez les patients ne pouvant pas réaliser de chirurgie mini-invasive en raison d'adhérences pleurales/péritonéales avancées dues à des pathologies et interventions antérieures. (Tableau 2)

Tableau 2. Méthodes chirurgicales dans les pathologies du diaphragme

 

Français Dans l'approche VATS, le patient est positionné en décubitus latéral et Trendelenburg inversé à 30°, comme en chirurgie ouverte. Le premier port est ouvert à partir du 6e espace intercostal (ACI) dans la ligne médio-axillaire et l'emplacement des 2 autres ports est déterminé après exploration du diaphragme, et certains chirurgiens utilisent du CO₂ pour enfoncer le diaphragme. Pendant l'intervention, la plicature est réalisée en utilisant uniquement des instruments thoracoscopiques (Endograsper, Endostitch, etc.). Dans la littérature, le nombre de ports utilisés pour la VATS varie entre 2 et 4, et il est indiqué que cette procédure peut être réalisée avec un seul port.¹⁰ Bien que les instruments endoscopiques utilisés dans la procédure VATS soient adaptés à l'éventration du diaphragme chez les nourrissons et les enfants, il est relativement plus difficile de réaliser une plicature avec une tension suffisante avec des instruments endoscopiques chez l'adulte car le diaphragme a à la fois une plus grande surface et une épaisseur plus importante.

Lors de la plicature du diaphragme avec RATS, le patient est en décubitus latéral, la tête en position de Trendelenburg inversée de 10 degrés. Le premier port est réalisé à l'endroit où le diaphragme est supposé être le plus haut, et du CO₂ est injecté dans la cavité intrathoracique. Ensuite, le port de la caméra est ouvert depuis la 4e ACI et, après exploration, deux autres ports sont ouverts pour les bras du robot et la plicature est réalisée. Bien que l'image tridimensionnelle et l'absence de restriction de mouvement pendant la plicature semblent constituer des avantages, le coût élevé du RATS, son accessibilité et sa diffusion limitées peuvent être considérés comme des inconvénients de cette méthode.

Une autre méthode est la méthode hybride, appelée mini-thoracotomie vidéo-assistée. Cette méthode consiste en une plicature réalisée avec un port de caméra et une thoracotomie utilitaire. Ainsi, les instruments chirurgicaux ouverts sont facilement utilisés et l'intervention peut être réalisée avec le confort d'une chirurgie ouverte. La zone intrathoracique peut être éclairée et, lorsque le diaphragme est saisi et tiré, les structures sous-diaphragmatiques sont facilement visualisées par transillumination. Il est difficile de suturer le diaphragme avec une épaisseur et une longueur suffisantes avec un endo-stitch, ce qui complique la création d'une tension suffisante. De plus, les 3-4 ports utilisés en VATS permettent d'obtenir une incision utilitaire totale. Cette méthode, décrite pour la première fois par Lai et Paterson en 1999 et rapportée dans un cas isolé, a ensuite été modifiée par Rombolá et al. et appliquée à 18 cas.^10,11

Nous avons appliqué avec succès une version modifiée de ces deux méthodes avec des caractéristiques différentes dans les cas d'éventration diaphragmatique.^12-16

Dans cette méthode, le patient était intubé sous anesthésie générale à l'aide d'une sonde d'intubation à double lumière, selon le côté. Les patients étaient allongés sur la table d'opération en décubitus latéral, le côté opéré vers le haut, la tête à 30-45° au-dessus. De cette façon, les organes abdominaux étaient descendus et la pression exercée sur le diaphragme était réduite. Le bras du côté opéré était positionné de manière à ne pas gêner le mouvement de l'endocamère. Une sonde nasogastrique était insérée pour assurer la décompression gastrique et réduire la distension abdominale. Cette procédure est particulièrement importante du côté gauche, car elle facilite la descente du diaphragme et réduit la tension, offrant ainsi une meilleure maniabilité au chirurgien. Elle peut être réalisée du côté droit, mais pas nécessairement. Chez ces patients, un lavage intestinal supplémentaire n'est pas nécessaire.

Le chirurgien qui pratiquera l'opération se place derrière le patient si l'éventration est à droite et devant lui si elle est à gauche. Un orifice de 10 mm (5 mm) a été ouvert pour l'endocaméra depuis la 3e ou la 4e ACI de la ligne axillaire. La cavité thoracique et le diaphragme éventré ont été évalués à l'aide d'une optique à zéro degré (30 degrés). Une ventilation unilatérale a été initiée et le poumon du côté où la plicature serait appliquée a été dégonflé. L'emplacement d'adhérence du diaphragme aminci et éventré à la paroi thoracique a été déterminé et une thoracotomie utilitaire de 3 à 4 cm a été ouverte depuis la ligne axillaire médiane, deux côtes au-dessus (généralement la 7e ou la 8e ACI). De cette manière, le niveau de tension du diaphragme a été déterminé (pour cela, une pointe d'aiguille de seringue transthoracique peut être utilisée si nécessaire) et une surface adéquate et suffisante a été prévue pour travailler avec les instruments utilisés en chirurgie ouverte (ou de préférence des instruments ouverts développés pour la thoracoscopie). Pour la rétraction de thoracotomie utilitaire, on a d'abord utilisé des écarteurs pédiatriques et des écarteurs Weitlaner, puis des écarteurs de protection des plaies (Alexis, etc.).

Les points de suture ont d'abord été placés à l'aide d'une aiguille et d'une pince, en partant du point d'adhérence du diaphragme à la paroi thoracique, de latéral à médial, et en partant du point d'appui du péricarde sur le diaphragme. L'aiguille a été utilisée pour réaliser un fil de soie n° 1 en une seule rangée continue. Les premiers points de suture peuvent être placés directement en observant le diaphragme depuis l'écarteur et en appliquant une bandelette à l'aide des points de suture, tandis que les derniers points de suture peuvent être placés facilement à l'écran. Le diaphragme a été soulevé à l'aide d'une pince ou d'une pince, et la plicature a été réalisée sans endommager les organes abdominaux grâce à la lumière de la caméra et à la méthode de transillumination. Lorsque le processus de plicature était le plus médial, la ligne de plicature a été resserrée comme un ressort aux deux extrémités de la suture à l'aide d'un doigt et un nœud a été réalisé au plus près de la thoracotomie, un repousse-nœud étant utilisé si nécessaire. Grâce à cette première rangée de points de suture, les autres lignes de plicature sont devenues visibles et les interventions ultérieures ont été simplifiées. Ensuite, de la même manière, deux rangées de points ont été cousues de part et d'autre de cette première rangée de points pour assurer une tension suffisante dans le diaphragme, et le diaphragme a été abaissé à sa position normale.

Si le diaphragme du patient est extrêmement fin et que l'on suspecte une rupture des sutures, une suture compressive peut être utilisée. Lors de la plicature, on a veillé à ne pas tenter de passer l'aiguille à travers les plis formés par la tenue du diaphragme, lâche et relâché, avec une pince, et à ne pas insérer l'aiguille trop profondément ou superficiellement. De cette manière, le diaphragme a été plicaturé très fortement et une complication potentielle liée aux structures sous-diaphragmatiques a été évitée. Après vérification de la tension du diaphragme avec un doigt ou un instrument, l'ensemble du champ a été examiné à l'aide d'une caméra. Il faut veiller à ne pas surtendre le diaphragme lors de la plicature, car les sutures posées peuvent se déchirer en cas d'augmentation de la pression intra-abdominale.

Un drain thoracique de taille 24 ou 28 a été inséré dans la cavité pleurale par thoracotomie utilitaire et placé dans la cavité pleurale, son extrémité à l'apex. L'incision doit être parfaitement fermée, sous peine de survenue d'une hernie pulmonaire. Je pense qu'une suture intercostale unique peut être réalisée si nécessaire. Des radiographies thoraciques postopératoires ont été réalisées chez tous les patients afin d'évaluer les niveaux diaphragmatiques en début de traitement. La sonde nasogastrique a été retirée dès le début des selles le premier jour postopératoire et tous les patients ont été mis sous régime alimentaire. En l'absence de drainage et de fuite d'air et si le poumon est dilaté sur la radiographie thoracique postopératoire, le drain peut généralement être retiré à la fin du premier ou du deuxième jour postopératoire. Le patient dont le drain a été retiré peut sortir après une radiographie thoracique de contrôle. Après sa sortie, il est conseillé au patient de ne pas être constipé pendant un certain temps et de ne pas soulever d'objets lourds.

De nombreuses méthodes sont décrites dans la littérature pour la plicature du diaphragme : sutures en U nouées à la main, sutures matricielles, sutures continues avec ou sans compresses ou agrafes, méthodes avec ou sans filet, résection d'une partie du diaphragme et mise en place de la partie restante bout à bout avec des sutures superposées.^8,14

Bien qu'il n'existe aucune étude comparant les méthodes VATS et de plicature, une étude d'Evman et al. a comparé les techniques de plicature réalisées par thoracotomie. Dans une série de 42 cas, les techniques de plicature en accordéon et de plicature laparoscopique ont été comparées et les augmentations des valeurs spirométriques se sont avérées similaires entre les deux groupes. Il a été souligné qu'il y avait une augmentation des tests spirométriques quelle que soit la technique.¹⁷ Le choix de la méthode de plicature dépend de l'expertise, de la formation et des préférences du chirurgien. L'amélioration de la dyspnée est la mesure la plus importante du succès clinique.

Nous privilégions la plicature en accordéon avec des sutures continues non résorbables, comme la soie. Cependant, les sutures en prolène et en polyester peuvent également être utilisées. Nous avons également utilisé des sutures compressives dans quelques cas où le diaphragme était extrêmement aminci et où nous pensions qu'il se romprait avec les sutures. Nous déconseillons les agrafes, car elles risquent de se rompre sous l'effet de la tension exercée sur le diaphragme. Nous déconseillons également la résection diaphragmatique, car elle nécessite un tissu suffisamment épais, même aminci. Nous déconseillons le treillis et pensons qu'il ne peut être utilisé que dans les cas récidivants.

En cas d'éventration diaphragmatique droite, la prudence et la méticulosité sont de mise. La cause de l'éventration doit être recherchée minutieusement et, si possible, une fluoroscopie doit être réalisée. La fluoroscopie étant de moins en moins utilisée, l'échographie diaphragmatique a été privilégiée ces dernières années. Elle permet de mesurer facilement le mouvement et l'épaisseur du diaphragme. Les symptômes et les paramètres respiratoires du patient doivent être soigneusement examinés afin de détecter une BPCO, une obésité et une insuffisance cardiaque. Bien qu'aucune indication chirurgicale n'ait été donnée dans quatre cas d'éventration diaphragmatique droite, dans deux cas, le diaphragme s'est révélé normal lors de l'intervention et la plicature a été abandonnée.

Même en cas d'antécédents traumatiques, une thoracotomie peut entraîner une éventration plutôt qu'une rupture du diaphragme. Différentes pathologies, telles qu'une hernie diaphragmatique et un kyste péricardique, peuvent être observées. Par conséquent, même en cas d'antécédents traumatiques, nous recommandons de débuter toutes les pathologies diaphragmatiques par une CTVA. En chirurgie fermée, si nécessaire et souhaitée, une conversion en chirurgie ouverte est possible à tout moment, contrairement à la chirurgie ouverte.

À la clinique de chirurgie thoracique de l'Université des sciences de la santé, Centre de recherche et d'application en santé pour les maladies thoraciques et la chirurgie thoracique Sureyyapasa d'Istanbul, entre décembre 2009 et mai 2025, 106 cas présentant des symptômes de dyspnée d'effort et une paralysie et une éventration du diaphragme ont bénéficié d'une chirurgie mini-invasive avec plicature du diaphragme. Dans tous les cas, les symptômes cliniques se sont complètement ou largement améliorés en postopératoire. Aucune mortalité n'a été observée, et plus de dix cas ont présenté des complications minimes (une hernie pulmonaire dans un cas), et un cas a connu une récidive. Le suivi a été suffisant. (Figure 3)

Figure 3. Notre 106e cas ayant bénéficié d'une plicature du diaphragme

 

Français Dans l'étude de thèse de doctorat portant sur 50 cas intitulée « L'effet de la chirurgie mini-invasive sur les fonctions respiratoires dans l'éventration diaphragmatique », menée en 2017 par le Dr Deniz Gürer et dont j'étais le directeur de thèse dans le même établissement, la comparaison des valeurs préopératoires et postopératoires du VEMS (% et lt) des patients a révélé une augmentation statistiquement significative des deux paramètres (p < 0,001). Une augmentation moyenne de 12,1 % des valeurs du VEMS (lt) a été observée. De même, la comparaison des valeurs préopératoires et postopératoires de la CVF (% et lt) a révélé une augmentation statistiquement significative des deux paramètres (p < 0,001). Une augmentation postopératoire de 11,5 % des valeurs de la CVF (lt) a été observée. Une récidive a été détectée chez un patient lors des suivis à long terme ; ce patient n'a pas accepté l'intervention chirurgicale et a été suivi.

La chirurgie est indiquée dans les cas symptomatiques d'éventration diaphragmatique et de dyspnée d'effort, notamment à gauche. Aujourd'hui, la plicature diaphragmatique par chirurgie mini-invasive est une méthode simple, rapide et très efficace dans les pathologies diaphragmatiques, notamment en cas d'éventration diaphragmatique, comme dans d'autres structures thoraciques. Cette méthode chirurgicale, utilisant les instruments utilisés en chirurgie ouverte, permet d'obtenir une tension diaphragmatique suffisante, similaire à celle obtenue en chirurgie ouverte, et d'obtenir une amélioration statistiquement significative des tests spirométriques. Parallèlement, comme pour les autres interventions réalisées en chirurgie mini-invasive, la douleur et la morbidité postopératoires sont réduites, le confort du patient est amélioré, la récupération est accélérée et le patient peut sortir rapidement.^18-21

Nous tenons à souligner une fois de plus que chez les patients symptomatiques présentant une éventration diaphragmatique, la chirurgie mini-invasive et la plicature constituent les principales options.

 

*Recommandation de visionnage : Chirurgie mini-invasive de l’éventration diaphragmatique, https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*Recommandation de visionnage : Pr. Dr. İrfan Yalçınkaya, Chirurgie mini-invasive de l’éventration et de la paralysie diaphragmatiques, École de chirurgie thoracique, 2024,

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

Sources :

 

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19.  Gritsiuta AI, Gordon M, Bakhos CT, Abbas AE, Petrov RV. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations 2022;17(3):180-90.

20.  Gilbert A, Wei B. Diaphragmatic plication: current evidence and techniques in the management of the elevated hemidiaphragm. Video-Assisted Thoracic Surgery 2023;8.

21.  Balamurugan G, Bhandarwar A, Wagh A, Bakhshi G, Ansari K, Bhondve S, Dhimole N, Jawale H. Comparison of short-term outcomes of video-assisted thoracoscopic (VATS) plication of diaphragmatic eventration-a six-year prospective cohort study. Updates in Surgery 2024;76(1):279-88.

DIAPHRAGM EVENTRATION

DIAPHRAGM EVENTRATION

Professor İrfan Yalçınkaya, MD

Health Sciences University, Istanbul Hamidiye Faculty of Medicine, Department of Chest Surgery, Sureyyapasa Chest Diseases and Chest Surgery Health and Application Research Center, Chest Surgery Clinic

E-mail: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

Summary: In symptomatic patients with diaphragmatic eventration, minimally invasive plication is the primary option.

 

Keywords: Diaphragmatic Eventration, Plication, Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, Minimally Invasive Surgery

 

Definition & History & Etiology

Diaphragmatic eventration is the permanent elevation of all or part of the diaphragm leaf, provided that the costal parts and organ connections are not disrupted. Another definition is the permanent elevation of the hemidiaphragm without any defect in the muscle attachments of the diaphragm and without disruption of the integrity between the pleural and peritoneal cavities. The terms eventration and paralysis are often confused. Paralysis describes the muscular degeneration resulting from denervation and is one of the pathologies that initiate eventration. However, eventration does not always occur together with paralysis. Despite this, eventration is used simultaneously to describe both paralysis and elevation of the diaphragm.

Diaphragm height was first defined by Jean Louis Petit and published in 1760. The term “diaphragm eventration” was first used by Beclard in 1829.

While it is not possible to reveal the etiological cause in the majority of patients (idiopathic diaphragmatic eventration), malignancy, trauma, infections, iatrogenic causes (mediastinal and cardiac surgery) and neuromuscular diseases are important etiological causes. Although the cause cannot always be fully explained, congenital and acquired diaphragmatic eventration are divided into two groups: those related to phrenic nerve paralysis and those not. It is one of the rare pathologies that is often detected incidentally after trauma or during the investigation of dyspnea etiology.¹ Although the cause can be revealed in many patients, the cause cannot be fully revealed in some patients. The underlying cause in these patients is thought to be viral infections.²

            The main cause of congenital diaphragm eventration is a congenital developmental defect of the diaphragm muscle, characterized by a decrease in the amount of muscle fibers. Acquired diaphragm elevation can be divided into two categories: paralytic and non-paralytic. The main cause of paralytic diaphragm eventration is the failure of the phrenic nerve to function after trauma, tumor, or surgery. In cases of phrenic nerve damage, diaphragm elevation is observed on the affected side (Table 1).

Table 1. Other factors causing diaphragm elevation other than eventration

 

Diagnosis

Diaphragmatic eventration, although rare, is more common in men and is usually predominantly left-sided. The most common symptom of acquired diaphragmatic eventration in adult patients is respiratory problems. Since the diaphragm is the primary respiratory muscle, the majority of patients complain of increased dyspnea, especially with exertion and when lying supine. Less frequently, cough, retrosternal or epigastric pain may also be a symptom. Respiratory insufficiency symptoms may also occur due to underlying lung disease or decreased lung reserve. In addition, nausea, vomiting, abdominal gas-bloating, belching or abnormally increased bowel sounds may be present as symptoms. It may also be associated with sleep disorders. Therefore, polysomnography should be performed in patients with diaphragmatic eventration/paralysis who show symptoms and who also have sleep disorders. Patients diagnosed with obstructive sleep apnea syndrome may benefit from surgery, and symptoms may completely improve or be alleviated. In this way, long-term comorbidities of sleep disorders can also be prevented.^3,4

Diagnosis is often made incidentally, most of the time, with posteroanterior (PA) or lateral chest radiography. While an elevation of the diaphragm on plain radiography may not indicate diaphragmatic paralysis, paralysis can be excluded if an elevated diaphragm is not seen. Thoracic Computed Tomography (CT) and, when necessary, Ultrasonography are also valuable methods in demonstrating the underlying pathology (Figure 1). However, these methods have limited ability to distinguish diaphragmatic eventration and hernias. Magnetic Resonance Imaging can also be used when necessary.

Figure 1: Left diaphragm eventration (PA chest X-ray, Left lateral chest X-ray), left diaphragm eventration in thorax CT

 

If the phrenic nerve is affected, diaphragm movements are reduced or absent on fluoroscopy, or paradoxical movements of the diaphragm can be seen. In patients who are suddenly inspired during fluoroscopy, the normal diaphragm moves downwards, while the paralyzed diaphragm moves upwards. Fluoroscopy or ultrasonography should definitely be performed, especially in cases with right diaphragm eventration. Today, fluoroscopy has almost completely given way to ultrasonography. Diaphragm thickness can be easily measured and diaphragm movements can be evaluated with thoracic ultrasonography. It should not be forgotten that pathologies under the diaphragm (such as hepatomegaly, subphrenic abscess, intra-abdominal pathologies) can cause right diaphragm elevation, and pleural effusion and pericardial cysts can also mimic diaphragm eventration.

Pulmonary Function Tests (PFTs) can be helpful in the evaluation of dyspneic patients with diaphragmatic eventration, and these patients often have decreased FEV1 and FVC values. Since the dysfunctional diaphragm cannot retract sufficiently, there is a decrease in lung volumes and compliance. This is reflected in spirometric values, and FVC and FEV1 values ​​are decreased. Although PFT values ​​are usually abnormal in symptomatic patients with diaphragmatic eventration/paralysis, these values ​​are often not related to the severity of dyspnea. PFTs are the most objective criteria used to exclude other factors in the differential diagnosis of dyspnea, in preoperative evaluation in eventration, in postoperative follow-up, and in response to surgery.

In the differential diagnosis, the causes of exertional dyspnea and increase in dyspnea, such as Chronic Obstructive Pulmonary Disease, congestive heart failure, and morbid obesity, should be carefully examined.

 

Treatment

In the presence of symptomatic diaphragmatic eventration & paralysis, treatment is surgical. Regardless of etiology, plication is the basic surgical method.^2,5

The aim of surgical plication is to stabilize the atrophic, thin, flaccid and elevated diaphragm, preventing the abdominal organs from moving to the evanescent side during inspiration, and to prevent the development of parenchymal linear atelectasis due to the compression of the mediastinal shift and elevated diaphragm. In addition, the elevation in the diaphragm is reduced to the normal position by plication, and the intrathoracic negative pressure required for the expansion of the contralateral lung is re-regulated, thus improving exercise performance.^2,6

In asymptomatic cases and secondary eventrations caused by neoplasm, even if eventration is detected on chest X-ray, there is no indication for surgery unless it is symptomatic and necessary. (Figure 2)

Figure 2. A case without surgical indication

 

Surgery is indicated when respiratory symptoms (usually dyspnea, especially dyspnea on exertion or orthopnea, less frequently cough) or when gastrointestinal findings (dyspepsia, meteorism) are at a level that will affect the patient's life. After neoplasia is excluded, surgery can be decided by considering the patient's clinical severity and duration of symptoms. If the cause of eventration is paralysis and the symptoms are new, it can be waited for 6-12 months for the picture to become clear in these patients, and in cases other than paralysis, we believe that there is no need to wait for surgery in patients with clinical symptoms (dyspnea on exertion) and radiologically demonstrated eventration. Spontaneous resolution is possible, albeit rarely, in eventrations that occur in the early postoperative period. Asymptomatic cases should be monitored and surgical treatment should be considered in case of symptoms or deterioration of respiratory functions. In addition, when phrenic nerve injury develops in patients undergoing thoracic surgery (especially in pneumonectomy), prophylactic diaphragm plication can be performed at the same session to reduce future respiratory complications.⁷ For patients on ventilator support, plication is not contraindicated if indicated.

Wood first proposed the idea that the diaphragm could be reduced in size by wrinkling it in 1916. In 1923, Morrison performed the first successful eventration surgery and defined the surgical principle that is still used.

Many methods have been defined in diaphragmatic eventration surgery and have been used throughout history. The traditional method for patients with symptomatic diaphragmatic eventration is open transthoracic or transabdominal plication. This method can provide significant improvement in patients' symptoms and considerable improvement in respiratory functions. However, open surgery is invasive and can also cause certain morbidity and even mortality. It is not a good option, especially in patients with multiple comorbidities and poor lung capacity. In addition, no matter how small the incision used in this surgery, which is performed to reduce and eliminate respiratory distress, it can have a restrictive effect on both pain and respiratory functions in the postoperative period, thus reducing the success of the expected outcome of the surgery.²

In order to minimize the disadvantages of open transthoracic surgery, Gharagozloo et al. performed the first thoracoscopic diaphragm plication in a 72-year-old patient with left phrenic nerve involvement and left diaphragm paralysis due to thymic carcinoma in 1995. This procedure is technically no different from the classical transthoracic approach, except that it is performed with video assistance. In 1996, Mouroux et al. developed and published a thoracoscopic method that is technically more applicable than Gharagozloo's method.⁸

The first VATS applications were mostly in infants and children.⁹ In the literature, in the first series of publications on adults, cases where thoracotomy and VATS were applied are mostly together. Today, open surgical methods have given way to minimally invasive surgical methods. Open surgery is preferred only in patients where intubation with a double-lumen tube cannot be applied for VATS, or the patient cannot tolerate it, or in patients who cannot perform minimally invasive surgery due to advanced pleural/peritoneal adhesions due to previous diseases and surgeries. (Table 2)

Table 2. Surgical methods in diaphragm pathologies

 

In the VATS approach, the patient is positioned in the lateral decubitus position and 30 degrees reverse Trendelenburg, as in open surgery. The first port is opened from the 6th intercostal space (ICA) in the midaxillary line and the location of the other 2 ports is determined after diaphragm exploration, and some surgeons use CO2 to depress the diaphragm. During surgery, plication is performed using only thoracoscopic instruments (Endograsper, Endostitch, etc.). In the literature, the number of ports used for VATS varies between 2 and 4, and it is stated that this procedure can be performed with a single port.¹⁰ Although the endoscopic instruments used in the VATS procedure are suitable for diaphragm eventration in infants and children, it is relatively more difficult to perform a plication with sufficient tension with endoscopic instruments in adults because the diaphragm has both a larger surface area and a thicker thickness.

In diaphragm plication with RATS, the patient is in the lateral decubitus position, the head is in a 10-degree reverse Trendelenburg position. The first port is made from the place where the diaphragm is thought to be the highest, and CO2 is injected into the intrathoracic cavity. Then, the camera port is opened from the 4th ICA and after exploration, 2 more ports are opened for the robot arms and plication is applied. Although 3-dimensional image and no restriction of movement during plication seem to be among the advantages, the high cost of RATS, its not being easily accessible and widespread can be considered among the disadvantages of this method.

Another method is the hybrid method and is called video-assisted mini-thoracotomy. This method is a plication performed with 1 camera port and 1 utility thoracotomy. Thus, open surgical instruments can be used easily and the procedure can be performed with the comfort of open surgery. The intrathoracic area can be illuminated and when the diaphragm is grasped and pulled, the structures under the diaphragm can be easily seen with transillumination. It is not easy to suture the diaphragm with sufficient thickness and length with endostitch, which makes it difficult to create sufficient tension. Moreover, the 3-4 port sites used in VATS can reach a total utility incision. This method, which was first described by Lai and Paterson in 1999 and reported as a single case, was later modified by Rombolá et al. and applied in 18 cases.^10,11

We have successfully applied a modified version of these two methods with different characteristics in cases with diaphragmatic eventration.^12-16

In this method, the patient was intubated under general anesthesia with a double-lumen intubation tube according to the side. The patients were laid on the operating table in the lateral decubitus position with the operation side uppermost, with the head 30-45 degrees higher. In this way, the abdominal organs were taken down and the pressure of the abdominal organs on the diaphragm was reduced. The arm on the operating side was positioned in a way that would not hinder the movement of the endocamera. A nasogastric tube was inserted to provide stomach decompression and reduce abdominal distension. This procedure is especially important on the left side, thus allowing the diaphragm to descend more easily and reducing tension, allowing easier maneuverability for the surgeon. It may not be performed on the right side, but it can be. In these patients, an additional bowel cleansing is not necessary.

The surgeon who will perform the operation takes his/her place behind the patient if the eventration is on the right and in front of him/her if the eventration is on the left. First, a 10 mm (5 mm) port hole was opened for the endocamera from the 3rd or 4th ICA in the axillary line. The thoracic cavity and the eventrated diaphragm were evaluated using a zero-degree optic (30 degree). Unilateral ventilation was initiated and the lung on the side where the plication would be applied was deflated. The location where the thinned and eventrated diaphragm adhered to the chest wall was determined and a 3-4 cm utility thoracotomy was opened from the mid-axillary line two ribs above (usually the 7th or 8th ICA). In this way, both the level at which the diaphragm could be tense was determined (for this, a transthoracic syringe needle tip can be used if necessary) and a suitable and sufficient area was provided for working with the instruments used in open surgery (or preferably open instruments developed for thoracoscopy). In utility thoracotomy retraction, initially pediatric retractors and Weitlaner retractors were used, and later wound protection retractors (Alexis etc.) were used in all cases.

The stitches were first placed with a needle and forceps, starting from the closest point where the diaphragm adheres to the chest wall, from lateral to medial, and starting from the point where the pericardium sits on the diaphragm, using a needled number 1 silk suture in a continuous single row. The first sutures can be placed directly by seeing the diaphragm directly from the retractor and applying a sling with the help of the sutures, while the final sutures can be placed easily by looking at the monitor. The diaphragm was lifted with forceps or clamps and plication was applied without damaging the abdominal organs with the help of the camera light and the transillumination method. When the plication process was most medial, the plication line was tightened like a spring from both suture ends with the help of a finger and a knot was tied at the closest point to the utility thoracotomy, and a knot pusher was used when necessary. With this first row of sutures, other plication lines became apparent, and subsequent procedures became easier. Then, in the same way, two rows of stitches were sewn on both sides of this first row of stitches to provide sufficient tension in the diaphragm, and the diaphragm was lowered to its normal position.

If the patient's diaphragm is extremely thin and it is thought that the sutures may tear, a pledget suture may be used. During plication, care was taken not to try to pass the needle through the folds formed when the diaphragm, which is loose and loose, was held with forceps and not to insert the needle either superficially or too deeply. In this way, the diaphragm was plicated very strongly and a possible complication related to the structures under the diaphragm was prevented. After checking the diaphragm tension with a finger or a tool, the entire field was reviewed with the help of a camera. Care should be taken not to over-tension the diaphragm as a result of plication. Because the sutures placed may tear in cases where intra-abdominal pressure increases.

A chest tube of size 24 or 28 was inserted into the pleural space through a utility thoracotomy and placed in the pleural cavity with its tip at the apex. The incision should be closed very well, otherwise lung herniation may occur, and I believe that a single intercostal suture may be placed if deemed necessary. Postoperative PA chest radiographs were taken for all patients to see the diaphragm levels in the early period. Nasogastric tube was terminated with the onset of bowel movements on the first postoperative day and all patients were started on a soft diet. If there is no drainage & air leak and the lung is expanded on the PA chest radiograph, the drain can usually be removed at the end of the first or second postoperative day. The patient whose drain has been removed can be discharged after a follow-up chest radiograph. After discharge, the patient is advised not to be constipated for a while and not to lift heavy objects.

Many methods are described in the literature for diaphragm plication; hand-tied U sutures, matrix sutures, continuous sutures with or without pledgets or staples, methods with or without mesh, resection of a portion of the diaphragm and bringing the remaining portion end to end with overlapping sutures.^8,14

Although there is no study comparing VATS and plication methods, a study by Evman et al. compared plication techniques performed via thoracotomy. In a series of 42 cases, accordion plication and laparoscopic plication techniques were compared and increases in spirometric values ​​were found to be similar between the two groups. It was emphasized that there was an increase in spirometric tests regardless of the technique.¹⁷ The choice of plication method depends on the surgeon's expertise, training, and preference. Improvement in dyspnea is the most important measure of clinical success.

We apply and prefer accordion plication with non-absorbable continuous interrupted sutures such as silk. However, prolene and polyester sutures can also be used as suture materials. We also used pledget sutures in a few cases where the diaphragm was extremely thinned and we thought it would rupture with the sutures. We do not prefer staples due to concerns that the staples may break as a result of the tension created in the diaphragm, and we also do not prefer diaphragm resection due to the need for sufficiently thick tissue, even if it is thinned. We do not recommend mesh and think that it can only be used in recurrent cases.

In cases of right-sided diaphragmatic eventration, one must be very careful and meticulous. The cause of eventration must be investigated thoroughly, and if possible, fluoroscopy must be performed. Since fluoroscopy is no longer widely used, in recent years we have preferred diaphragmatic ultrasonography. Thus, the movement and thickness of the diaphragm can be easily measured. The patient's symptoms and respiratory function values ​​should be carefully examined in terms of COPD, obesity and heart failure. While no indication for surgery was given in four cases with right diaphragmatic eventration, in two cases the diaphragm was found to be normal during surgery and plication was abandoned.

Even in cases with a history of trauma, when thoracotomy is performed, it is possible to encounter eventration instead of rupture in the diaphragm. In fact, different pathologies such as diaphragmatic hernia and pericardial cyst can be encountered. Therefore, even if there is a history of trauma, we recommend starting all diaphragmatic pathologies with VATS. Because in closed surgery, if desired and necessary, it is possible to convert to open surgery at any time, but in open surgery, it is not possible to convert to closed surgery.

In the Chest Surgery Clinic of the Health Sciences University, Istanbul Sureyyapasa Chest Diseases and Chest Surgery Health Application and Research Center, between December 2009 and May 2025, 106 cases with symptoms of exertional dyspnea and diagnosed with diaphragm paralysis & eventration underwent minimally invasive surgery with diaphragm plication. In all cases, clinical complaints improved completely or largely in the postoperative period. No mortality was observed, and more than ten cases developed minimal complications (lung herniation in one case), and recurrence was seen in one case, and follow-up was sufficient. (Figure 3)

Figure 3. Our 106th case with VATS plication

 

In the doctoral thesis study of 50 cases titled “The effect of minimally invasive surgery on respiratory functions in diaphragmatic eventration” conducted in 2017 by Deniz Gürer MD and for which I was the thesis advisor at the same institution; when the preoperative and postoperative FEV1 (% and lt) values ​​of the patients were compared, a statistically significant increase was found in both parameters (p<0.001). There was an average increase of 12.1% in FEV1 (lt) values. Similarly, when the preoperative and postoperative FVC (% and lt) values ​​were compared, a statistically significant increase was found in both parameters (p<0.001). There was a postoperative increase of 11.5% in FVC (lt) values. Recurrence was detected in one patient during long-term follow-ups; this patient did not accept surgery and was followed up.

Surgery is indicated in symptomatic cases with diaphragmatic eventration and effort dyspnea, especially on the left. Today, diaphragmatic plication with minimally invasive surgery is an easy, fast and highly effective method in diaphragmatic pathologies, especially in diaphragmatic eventration, as in other thoracic structures. In this surgical method, where the instruments used in open surgery can be used, sufficient diaphragmatic tension similar to that in open surgery can be achieved and statistically significant improvements can be achieved in spirometric tests. At the same time, as in other surgeries performed with minimally invasive surgery, postoperative pain and morbidity are less, patient comfort increases, the recovery process is accelerated and the patient is discharged quickly.^18-21

We would like to underline once again that plication with minimally invasive surgery is the primary option in symptomatic patients with diaphragmatic eventration.

 

*Viewing Recommendation: Minimally Invasive Surgery in Diaphragmatic Eventration, https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*Viewing Recommendation: Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya, Minimally Invasive Surgery in Diaphragmatic Eventration & Paralysis, School of Thoracic Surgery, 2024,

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

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