Bûyera Dîyafragmê

Bûyera Dîyafragmê

 

Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya

Zanîngeha Zanistên Tenduristiyê, Fakulteya Tipê ya Hamidiye ya Stenbolê, Beşa Cerrahiya Sîngê, Navenda Lêkolînên Tenduristiyê û Bikaranînê ya Nexweşiyên Sîngê û Cerrahiya Sîngê ya Süreyyapaşa, Klînîka Cerrahiya Sîngê

E-name: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

Kurte: Di nexweşên nîşaneyên nexweşiyê yên bi bûyera dîyafragmayê de, plîkasyona bi destwerdana kêm vebijarka sereke ye.

 

Gotinên Sereke: Bûyera Dîyafragmayê, Plîkasyon, Emeliyata Torakoskopîk a bi Alîkariya Vîdyoyê, Emeliyata Bi Destwerdana Kêmtirîn

 

Pênasîn & Dîrok & Etiyolojî

Bûyera dîyafragmayê bilindkirina mayînde ya hemû an jî beşek ji dîyafragmayê ye, bi şertê ku beşên rihî û girêdanên organan saxlem bin. Pênaseyeke din jî bilindkirina mayînde ya nîvdîyafragmayê ye bêyî ku ti kêmasiyek di girêdanên masûlkeyên dîyafragmayê de hebe û bêyî ku yekparçebûna valahiya plevra û perîtonê têk biçe. Peyvên bûyer û felc pir caran têne tevlihevkirin. Felc dejenerasyona masûlkeyan a ku ji denervasyonê çêdibe vedibêje û yek ji patolojiyên ku bûyerê dest pê dike ye. Lêbelê, bûyer ne her gav bi felcbûnê re tê. Lêbelê, bûyer carinan bi hevdemî tê bikar anîn da ku hem felcbûn û hem jî bilindbûna dîyafragmayê diyar bike.

Bilindbûna dîyafragmayê cara yekem di sala 1760an de ji hêla Jean Louis Petit ve hate vegotin û weşandin. Peyva "bûyera dîyafragmayê" cara yekem di sala 1829an de ji hêla Beclard ve hate bikar anîn.

Her çend di piraniya nexweşan de ne gengaz be ku sedema wê were destnîşankirin (bûyera dîyafragmayê ya îdîopatîk), nexweşiya xerab, trawma, enfeksiyon, sedemên iyatrojenîk (emeliyata medyastinal û dil), û nexweşiyên neuromuskuler faktorên girîng ên etîolojîk in. Her çend sedem her gav bi tevahî neyê ravekirin jî, bûyera dîyafragmayê ya jidayikbûnê û ya bi dest xistî di du kategoriyan de tê dabeş kirin: yên ku bi felcbûna demarê frenîk ve girêdayî ne û yên ku ne. Ew yek ji patolojiyên kêm e ku pir caran piştî trawmayê an di dema lêkolînên li ser etîolojiya dispneyê de bi tesadufî tê tespît kirin.1 Her çend sedem di gelek nexweşan de were destnîşankirin jî, di hinan de sedem ne diyar dimîne. Tê texmîn kirin ku enfeksiyonên vîrusî sedema bingehîn di van nexweşan de ne.2

            Sedema sereke ya çêbûna dîyafragmayê ya jidayikbûnê kêmasiyeke pêşketinê ya jidayikbûnê di beşa masûlkeyî ya dîyafragmayê de ye, ku bi kêmbûna jimara fîberên masûlkeyan ve tê xuyang kirin. Bûyera dîyafragmayê ya bidestxistî dikare li du kategoriyan were dabeş kirin: felcîtî û nefelcîtî. Sedema sereke ya çêbûna dîyafragmayê ya felcîtî bêfonksiyoniya demarê frenîk piştî trawma, tumor, an emeliyatê ye. Di rewşên birîndarbûna demarê frenîk de, çêbûna dîyafragmayê li aliyê bandorbûyî tê dîtin (Tabloya 1).

Tabloya 1. Faktorên din ên ku dibin sedema çêbûna dîyafragmayê ji bilî çêbûnê

 

Teşhîs

Her çend kêm be jî, lê di mêran de pirtir û bi gelemperî li aliyê çepê ye. Nîşana herî gelemperî ya lêdana diyafragmayê ya bidestxistî di mezinan de pirsgirêkên nefesê ne. Ji ber ku diyafragma masûlkeya sereke ya nefesê ye, piraniya nexweşan ji zêdebûna dispneyê gazinan dikin, nemaze bi westandinê û dema ku li ser piştê dirêj dibin. Kêmtir, kuxik, êşa paşsternal, an epigastric jî dikarin hebin. Têkçûna nefesê dibe ku ji ber nexweşiya pişikê ya bingehîn an kêmbûna rezerva pişikê jî çêbibe. Dilxelandin, vereşîn, gaz û werimîna zik, qalik, an dengên rûvî yên bi awayekî anormal zêde bûne jî dikarin wekî nîşan hebin. Ew dikare bi nexweşiyên xewê re jî têkildar be. Ji ber vê yekê, divê polîsomnografî li nexweşên bi lêdana diyafragmayê/felcbûnê yên ku nîşanan nîşan didin û her weha nexweşiyên xewê hene were kirin. Nexweşên ku bi sendroma apnea xewê ya astengker hatine teşhîskirin dikarin ji emeliyatê sûd werbigirin, bi nîşanan re pir caran baştir dibin an sivik dibin. Ev dikare di heman demê de bibe alîkar ku pêşî li nexweşiyên hevdem ên demdirêj ên nexweşiyên xewê were girtin.3,4

Teşhîs pir caran bi tesadufî, piraniya caran, bi tîrêjên X yên singê yên Paş-Pêş (PA) an jî lateral tê danîn. Her çend bilindbûna dîyaframê li ser tîrêjên X yên rasterast dibe ku nîşana felcbûna dîyaframê nebe jî, heke dîyaframek bilind neyê dîtin, felc dikare were derxistin. Tomografiya Kompîterê ya Sîngê (CT) û, heke pêwîst be, Ultrasonografî jî rêbazên hêja ne ji bo nîşandana patolojiya bingehîn. (Wêne 1) Lêbelê, şiyana van rêbazan ji bo cudakirina bûyera dîyaframîk û herniyan sînordar e. Muayeneya Rezonansa Magnetîk jî dikare dema ku pêwîst be were bikar anîn.

Wêne 1: Bûyera dîyaframîk a çepê (Rentgena singê ya PA, Rentgena singê ya lateral a çepê), Bûyera dîyaframîk a çepê li ser CT ya Sîngê

 

Eger demarê frenîk bandor bibe, tevgerên dîyaframê di flûoroskopiyê de kêm dibin an jî tune ne, an jî tevgerên paradoksal ên dîyaframê dikarin werin dîtin. Di nexweşên ku di dema flûoroskopiyê de ji nişka ve îlham digirin de, dîyaframa normal ber bi jêr ve diçe, lê dîyaframa felcbûyî ber bi jor ve diçe. Divê bê guman flûoroskopî an jî ultrasonografî were kirin, nemaze di rewşên ku bûyera dîyaframa rastê heye. Îro, flûoroskopî hema hema bi tevahî cihê xwe daye ultrasonografiyê. Qalindahiya dîyaframê dikare bi hêsanî were pîvandin û tevgerên dîyaframê dikarin bi ultrasonografiya toraksê werin nirxandin. Divê neyê jibîrkirin ku patolojiyên di bin dîyaframê de (wek hepatomegalî, apseya subfrenîk, patolojiyên nav-zik) dikarin bibin sedema bilindbûna dîyaframa rastê, û rijandina plevrayê û kîstên perikardî jî dikarin bûyera dîyaframê teqlîd bikin.

Testên Fonksiyona Pişikê (PFT) dikarin di nirxandina nexweşên dîspneyê yên bi bûyera dîyafragmayê de bibin alîkar, û van nexweşan pir caran nirxên FEV1 û FVC kêm bûne. Ji ber ku dîyaframaya nefonksiyonel nikare bi têra xwe vekişe, di qebareya pişikê û paqbûna wê de kêmbûn heye. Ev di nirxên spirometrîk de diyar dibe, û nirxên FVC û FEV1 kêm dibin. Her çend nirxên PFT bi gelemperî di nexweşên nîşaneyî yên bi bûyera dîyafragmayê/felcbûnê de neasayî bin jî, ev nirx pir caran bi giraniya dîspneyê ve ne girêdayî ne. PFT pîvanên herî objektîf in ku ji bo derxistina faktorên din di teşhîsa cûda ya dîspneyê de, di nirxandina pêş-operasyonê ya di bûyeran de, di şopandina piştî emeliyatê de, û di bersiva emeliyatê de têne bikar anîn.

Di teşhîsa cuda de; bi taybetî sedemên dispneya ji ber westandinê û zêdebûna dispneyê wekî Nexweşiya Pişikê ya Astengker a Kronîk, têkçûna dil a konjestîf, qelewbûna morbid divê bi baldarî werin lêkolîn kirin.

 

Dermankirin

Di hebûna bûyera dîyafragmayê ya nîşaneyî û felcbûnê de, dermankirin neştergerî ye. Bêyî ku sedema wê çi be, plîkasyon rêbaza sereke ya neştergerî ye.2,5

Armanca plîkasyona cerrahî ew e ku dîyaframa atrofîk, zirav, sist û bilindkirî were îstîqrar kirin, rê li ber cihêbûna organên zik ber bi aliyê ventral ve di dema îlhamê de bigire, û rê li ber pêşketina atelektaziya xêzikî ya parenkîmal ji ber guheztina medyastînal û zexta dîyaframa bilindkirî bigire. Wekî din, bi kêmkirina bilindbûna dîyafragmayê bo pozîsyona wê ya normal bi rêya plîkasyonê, zexta neyînî ya navsîngê ya ku ji bo berfirehbûna pişikê ya kontralateral pêwîst e tê sererast kirin, bi vî rengî performansa werzîşê baştir dibe.2,6

Di rewşên bê nîşane û bûyerên duyemîn ên ji ber neoplazmayê de, her çend bûyer di tîrêjên X yên sîngê de were tespît kirin jî, heya ku nîşane û pêwîst nebe, nîşanek ji bo emeliyatê tune. (Wêne 2)

Wêne 2. Rewşek bêyî nîşana emeliyatê

 

Dema ku nîşanên nefesê (bi gelemperî dispne, nemaze dispne di dema westandinê de an ortopne, kêmtir kuxik) an jî dema ku dîtinên gastrointestinal (dispepsî, meteorîzm) di astekê de ne ku bandorê li jiyana nexweş bike, neştergerî tê destnîşankirin. Piştî ku neoplazî were derxistin, bi berçavgirtina giraniya klînîkî ya nexweş û dirêjahiya nîşanan, dikare biryar li ser neştergeriyê were dayîn. Ger sedema bûyera nexweşiyê felc be û nîşan nû bin, dikare 6-12 mehan were sekinandin da ku wêne di van nexweşan de zelal bibe, û di rewşên ji bilî felcbûnê de, em bawer dikin ku ne hewce ye ku li nexweşên bi nîşanên klînîkî (dispne di dema westandinê de) û bûyera nexweşiyê bi radyolojîkî were nîşandan, li bendê bimînin ji bo neştergeriyê. Çareserkirina xweber mimkun e, her çend kêm caran be jî, di bûyerên nexweşiyê de ku di serdema piştî emeliyatê ya zû de çêdibin. Divê rewşên bê nîşan werin şopandin û di rewşa nîşanan an xirabûna fonksiyonên nefesê de divê dermankirina neştergerî were hesibandin. Herwiha, dema ku zirara demarê frenîk di nexweşên ku emeliyata toraksê dibînin (bi taybetî di pneumonektomiyê de) pêş dikeve, ji bo kêmkirina tevliheviyên respirasyonê yên pêşerojê, plikasiyona diyaframê ya profîlaktîk dikare di heman rûniştinê de were kirin.7 Ji bo nexweşên ku piştgiriya ventilatorê dikin, ger were destnîşan kirin, plikasiyon ne kontraindikasyon e.

Wood di sala 1916an de yekem car ev raman pêşniyar kir ku dîyafram dikare bi çirçkirina wê mezinahiya wê were kêmkirin. Di sala 1923an de, Morrison yekem emeliyata serketî ya bûyertrasyonê pêk anî û prensîba emeliyatê ku hîn jî tê bikar anîn pênase kir.

Di emeliyata bûyera dîyafragmayê de gelek rêbaz hatine destnîşankirin û di seranserê dîrokê de hatine bikar anîn. Rêbaza kevneşopî ji bo nexweşên bi bûyera dîyafragmayê ya nîşaneyî, pêvekirina transthoracic an transabdominal a vekirî ye. Ev rêbaz dikare başbûnek girîng di nîşanên nexweşan de û başbûnek berbiçav di fonksiyonên respirasyonê de peyda bike. Lêbelê, emeliyata vekirî dagirker e û dikare bibe sedema hin nexweşî û heta mirinê jî. Ew ne vebijarkek baş e, nemaze di nexweşên bi gelek nexweşiyên hevdem û kapasîteya pişikê ya qels de. Wekî din, birîna ku di vê emeliyatê de tê bikar anîn çiqas piçûk be jî, ku ji bo kêmkirina û jiholêrakirina tengasiya respirasyonê tê kirin, ew dikare di serdema piştî emeliyatê de bandorek sînordar li ser hem êş û hem jî fonksiyonên respirasyonê bike, bi vî rengî serkeftina encama bendewar a emeliyatê kêm dike.2

Ji bo kêmkirina dezavantajên emeliyata transthoracic a vekirî, Gharagozloo û hevkarên wî di sala 1995an de yekem pêvekirina dîyafragma torakoskopîk li nexweşek 72 salî bi tevlêbûna demarê frenîk ê çepê û felcbûna dîyafragma çepê ji ber karsînoma tîmûsê pêk anîn. Ev prosedur ji hêla teknîkî ve ji nêzîkatiya transthoracic a klasîk ne cuda ye, ji bilî ku ew bi alîkariya vîdyoyê tê kirin. Di sala 1996an de, Mouroux û hevkarên wî rêbazek torakoskopîk pêş xistin û weşandin ku ji hêla teknîkî ve ji rêbaza Gharagozloo bêtir tê sepandin.8

Serlêdanên pêşîn ên VATS bi piranî li ser pitik û zarokan bûn.9 Di wêjeyê de, di rêzenivîsa yekem a weşanên li ser mezinan de, rewşên ku torakotomî û VATS hatine sepandin bi piranî bi hev re ne. Îro, rêbazên cerrahî yên vekirî rê li ber rêbazên cerrahî yên kêm-dagirker girtine. Emeliyata vekirî tenê li nexweşên ku entubasyon bi lûleyek du-lûmenî nikare ji bo VATS were sepandin, an nexweş nikare wê tehmûl bike, an jî li nexweşên ku ji ber girêdanên plevra/perîtonî yên pêşkeftî ji ber nexweşî û emeliyatên berê nikarin emeliyata kêm-dagirker bikin tê tercîh kirin. (Tabloya 2)

Tabloya 2. Rêbazên cerrahî di patolojiyên dîyaframê de

 

Di rêbaza VATS de, nexweş di pozîsyona dekubîtus a lateral de tê bicihkirin û 30 pile berevajî Trendelenburgê ye, wekî di emeliyata vekirî de. Dergeha yekem ji qada navberî ya 6-an (ICA) ya di xeta navîn-axillary de tê vekirin û cihê 2 dergehên din piştî lêkolîna dîyaframê tê destnîşankirin, û hin cerrah CO₂ bikar tînin da ku dîyaframê bixin. Di dema emeliyatê de, plîkasyon tenê bi karanîna amûrên torakoskopîk (Endograsper, Endostitch, hwd.) tê kirin. Di wêjeyê de, hejmara dergehên ku ji bo VATS-ê têne bikar anîn di navbera 2 û 4-an de diguhere, û tê gotin ku ev prosedur dikare bi yek dergehek were kirin. 10 Her çend amûrên endoskopîk ên ku di prosedûra VATS-ê de têne bikar anîn ji bo bûyera dîyaframê li pitik û zarokan guncan in jî, pêkanîna plîkasyonek bi tansiyona têr bi amûrên endoskopîk li mezinan nisbeten dijwartir e ji ber ku dîyafram hem rûberek mezintir û hem jî stûriyek stûrtir heye.

Di pêvekirina dîyaframê de bi RATS re, nexweş di pozîsyona dekubîtus a lateral de ye, serî di pozîsyona Trendelenburg a berevajî ya 10 pile de ye. Dergeha yekem ji cihê ku tê texmînkirin dîyafram herî bilind e tê çêkirin, û CO₂ têxe nav valahiya navsîngê. Piştre, dergeha kamerayê ji ICA-ya 4-an tê vekirin û piştî keşfê, 2 dergehên din ji bo milên robotê têne vekirin û pêvekirin tê sepandin. Her çend wêneya 3-alî û nebûna sînordarkirina tevgerê di dema pêvekirinê de di nav avantajan de xuya dike jî, lêçûna bilind a RATS, negihîştina wê ya hêsan û berbelavbûna wê dikare di nav dezavantajên vê rêbazê de were hesibandin.

Rêbazek din jî rêbaza hîbrîd e û jê re mini-torakotomiya bi alîkariya vîdyoyê tê gotin. Ev rêbaz plîkasyonek e ku bi 1 porta kamerayê û 1 torakotomiya bikêrhatî tê kirin. Bi vî rengî, amûrên cerrahî yên vekirî dikarin bi hêsanî werin bikar anîn û prosedur dikare bi rehetiya cerrahî ya vekirî were kirin. Devera nav-sîngê dikare were ronîkirin û dema ku dîyafram tê girtin û kişandin, avahiyên di bin dîyafram de bi transilûminasyonê bi hêsanî têne dîtin. Dirûtina dîyafram bi stûrî û dirêjahiya têr bi endostitch ne hêsan e, ku çêkirina tansiyona têr dijwar dike. Wekî din, 3-4 cihên portê yên ku di VATS de têne bikar anîn dikarin bigihîjin birînek tevahî ya bikêrhatî. Ev rêbaz, ku cara yekem di sala 1999-an de ji hêla Lai û Paterson ve hate vegotin û wekî dozek yekane hate ragihandin, paşê ji hêla Rombolá et al. ve hate guhertin û di 18 dozan de hate sepandin.10,11

Me di rewşên bi bûyera dîyafragmayê de bi serkeftî guhertoyek guhertî ya van her du rêbazan bi taybetmendiyên cûda bicîh aniye.12-16

Di vê rêbazê de, nexweş di bin anesteziya giştî de bi lûleya entubasyonê ya du-lûmenî li gorî alî hat entubasyonkirin. Nexweş li ser maseya emeliyatê di pozîsyona dekubîtus a lateral de, bi aliyê emeliyatê yê herî jor, bi serî 30-45 pile bilindtir, hatin danîn. Bi vî rengî, organên zik hatin daxistin û zexta organên zik li ser dîyaframê kêm bû. Destê li aliyê emeliyatê bi awayekî hat danîn ku rê li ber tevgera endokamerayê negire. Lûleyek nazogastrîk hat danîn da ku dekompresyona mîdeyê peyda bike û firehbûna zik kêm bike. Ev prosedur bi taybetî li aliyê çepê girîng e, bi vî rengî dihêle ku dîyafram bi hêsanî dakeve û tansiyon kêm bike, rê dide manevrayê hêsantir ji bo cerrah. Dibe ku li aliyê rastê neyê kirin, lê dikare were kirin. Di van nexweşan de, paqijkirina rûvî ya zêde ne hewce ye.

Cerrahê ku dê emeliyatê bike, ger bûyer li rastê be, li pişt nexweş û ger bûyer li çepê be li pêşiya wî/wê cih digire. Pêşî, ji bo endokamerayê ji ICAya 3yemîn an 4emîn li xeta aksîlar qulikek 10 mm (5 mm) hate vekirin. Valahiya sîngê û dîyaframa bûyerkirî bi karanîna optîkek sifir-pile (30 pile) hate nirxandin. Ventilasyona yekalî hate destpêkirin û pişika li aliyê ku dê plîkasyon lê were sepandin hate deflasyon kirin. Cihê ku dîyaframa ziravkirî û bûyerkirî li dîwarê sîngê ve zeliqiye hate destnîşankirin û torakotomiyek bikêrhatî ya 3-4 cm ji xeta navîn-aksîlar du perrên li jor (bi gelemperî ICAya 7emîn an 8emîn) hate vekirin. Bi vî rengî, hem asta ku dîyafram dikare tê de teng bibe hate destnîşankirin (ji bo vê yekê, heke pêwîst be, serê derziyek şîrîngek transthoracic dikare were bikar anîn) û hem jî qadek guncan û têr ji bo xebitandina bi amûrên ku di emeliyata vekirî de têne bikar anîn (an jî bi tercîhî amûrên vekirî yên ku ji bo torakoskopiyê hatine pêşve xistin) hate peyda kirin. Di vekişîna torakotomiya bikêrhatî de, di destpêkê de vekişînerên zarokan û vekişînerên Weitlaner hatin bikar anîn, û paşê di hemî rewşan de vekişînerên parastina birînê (Alexis hwd.) hatin bikar anîn.

Bi karanîna derziyek û forcepsekê, dirûn pêşî li xeta navîn a dîyaframê hatin danîn, ji xala herî nêzîkî girêdana dîyaframê bi dîwarê singê dest pê kirin û heta xala girêdana perîkardiyê dirêj bûn, bi karanîna rêzek yekane û domdar a dirûna hevrîşimê ya jimare 1 a bi derziyê ve girêdayî. Dirûnên destpêkê dikarin rasterast bi çavdêriya dîtbarî ya dîyaframê bi rêya retraktorê û sepandina şemitokek bi dirûnan re werin danîn. Dirûnên dawîn dikarin bi hêsanî bi temaşekirina dîyaframê li ser monitorekê werin danîn. Dîyafram bi forceps an kelepekê hate rakirin, û plîkasyon bi karanîna transilûmînasyonê bi karanîna ronahiya kamerayê hate kirin, ji ber ku zirara organên zik nehat dayîn. Dema ku plîkasyon herî navîn bû, xeta plîkasyonê bi tiliyek li her du dawiya dirûtinê hate teng kirin, û girêkek herî nêzîkî torakotomiya bikêrhatî hate girêdan. Ger hewce bû, pêlkerek girêkê hate bikar anîn. Vê rêza yekem a dirûnan xetên din ên plîkasyonê ronî kir, prosedurên paşîn hêsan kir. Paşê, bi heman awayî, du rêzên dirûn li her du aliyên vê rêza yekem a dirûnan hatin danîn da ku tansiyona têr di dîyaframê de peyda bibe, û dîyafram hat daxistin bo pozîsyona xwe ya normal.

Eger dîyaframa nexweş pir zirav be û were texmînkirin ku dibe ku dirûn biqetin, dibe ku dirûneke plignet were bikar anîn. Di dema plîkasyonê de, baldar bû ku hewl neyê dayîn ku derzî ji qatên ku dema dîyaframa, ku sist û fireh e, bi forcepsê ve tê girtin, çêdibin derbas bibe û derzî ne bi awayekî rûberî ne jî pir kûr neyê danîn. Bi vî rengî, dîyafram pir bi xurtî hate plîkasyon kirin û tevliheviyek gengaz a bi avahiyên di bin dîyaframê de hate asteng kirin. Piştî kontrolkirina tansiyona dîyaframê bi tiliyek an amûrekê, tevahiya qadê bi alîkariya kamerayekê hate nirxandin. Divê baldar be ku di encama plîkasyonê de dîyafram zêde neyê tansiyon kirin. Ji ber ku dirûnên ku têne danîn dikarin di rewşên ku zexta nav-zik zêde dibe de biqetin.

Lûleyeke sîngê ya bi mezinahiya 24 an 28 bi rêya torakotomiyeke bikêrhatî kete nav valahiya plevrayê û bi serê xwe li jorê wê hate danîn nav valahiya plevrayê. Divê birîn pir baş were girtin, wekî din herniya pişikê dikare çêbibe, û ez bawer dikim ku heke pêwîst be, dirûneke navrikî ya yekane dikare were danîn. Radyografiyên sîngê yên PA yên piştî emeliyatê ji bo hemî nexweşan hatin girtin da ku di serdema zû de asta dîyaframê were dîtin. Lûleya nazogastrîk bi destpêkirina tevgera rûvî di roja yekem a piştî emeliyatê de hate qutkirin û hemî nexweşan dest bi parêzek nerm kirin. Ger drenaj û rijandina hewayê tune be û pişik li ser radyografiya sîngê ya PA berfireh bibe, drenaj bi gelemperî dikare di dawiya roja yekem an duyemîn a piştî emeliyatê de were rakirin. Nexweşê ku drenajê wî hatiye rakirin dikare piştî radyografiya sîngê ya şopandinê were derxistin. Piştî derketinê, ji nexweş re tê şîret kirin ku demekê qebiz nebe û tiştên giran hilnede.

Di wêjeyê de gelek rêbazên pêvekirina dîyaframê hatine vegotin; dirûnên bi destan girêdayî yên U, dirûnên doşekê, dirûnên berdewam bi an bê pêvek an staple, rêbazên bi an bê torê, û rezeksiyona beşek ji dîyaframê û anîna beşa mayî serî bi serî bi dirûnên hevgirtî. 8,14

Her çend lêkolînek tune be ku rêbazên VATS û plîkasyonê bide ber hev, lêkolînek ji hêla Evman et al. ve teknîkên plîkasyonê yên ku bi rêya torakotomiyê têne kirin berawird kir. Di rêzefîlmek ji 42 bûyeran de, teknîkên plîkasyona akordeon û plîkasyona laparoskopîk hatin berawirdkirin û zêdebûna nirxên spirometrîk di navbera her du koman de dişibin hev hat dîtin. Hate tekez kirin ku bêyî ku teknîk çi be, zêdebûnek di testên spirometrîk de hebû.17 Hilbijartina rêbaza plîkasyonê bi pisporî, perwerdehî û tercîha cerrah ve girêdayî ye. Başbûna dispneyê de pîvana herî girîng a serkeftina klînîkî ye.

Em pêvekirina akordeonê bi dirûnên berdewam ên qutkirî yên ne-mijîner ên wekî hevrîşimê bikar tînin û tercîh dikin. Lêbelê, dirûnên prolene û polyester jî dikarin wekî materyalên dirûtinê werin bikar anîn. Me di çend rewşan de ku dîyafram pir zirav bû û me difikirî ku ew ê bi dirûnan re biqete, dirûnên ploget jî bikar anîn. Em staples tercîh nakin ji ber fikarên ku staples dikarin ji ber tansiyona ku di dîyaframê de çêdibe bişkên, û her weha em ji ber hewcedariya tevnên têra xwe stûr, her çend zirav be jî, rezeksiyona dîyaframê tercîh nakin. Em torê pêşniyar nakin û difikirin ku ew tenê di rewşên dubare de dikare were bikar anîn.

Di rewşên çêbûna dîyafragmayê ya aliyê rastê de, divê mirov pir baldar û hûrgel be. Divê sedema çêbûna dîyafragmayê bi tevahî were lêkolînkirin, û heke gengaz be, divê flûoroskopî were kirin. Ji ber ku flûoroskopî êdî bi berfirehî nayê bikar anîn, di salên dawî de me ultrasonografiya dîyafragmayê tercîh kiriye. Bi vî rengî, tevger û stûriya dîyafragmayê dikare bi hêsanî were pîvandin. Divê nîşaneyên nexweş û nirxên fonksiyona nefesê ji hêla COPD, qelewbûn û têkçûna dil ve bi baldarî werin lêkolîn kirin. Her çend di çar rewşan de bi çêbûna dîyafragmayê ya rastê ti nîşanek ji bo emeliyatê nehat dayîn jî, di du rewşan de dîyafragma di dema emeliyatê de normal hate dîtin û plîkasyon hate rawestandin.

Tew di rewşên ku dîroka trawmayê hebe de jî, di dema torakotomiyê de mimkun e ku li şûna şikestina dîyaframê, bûyera dîyaframê çêbibe. Wekî din, patolojiyên din ên wekî herniya dîyafragmayê û kîstên perikardî jî dikarin werin dîtin. Ji ber vê yekê, tewra bi dîroka trawmayê jî, em pêşniyar dikin ku ji bo hemî patolojiyên dîyafragmayê bi VATS dest pê bikin. Her çend emeliyata girtî dikare di her kêliyê de, ger were xwestin û pêwîst be, veguhezîne emeliyata vekirî, lê emeliyata vekirî nikare veguhezîne emeliyata girtî.

Li Klînîka Cerrahiya Singê ya Zanîngeha Zanistên Tenduristiyê, Navenda Serlêdan û Lêkolînê ya Tenduristiyê ya Nexweşiyên Singê û Cerrahiya Singê ya Stenbolê Sureyyapasa, di navbera Kanûna 2009 û Gulana 2025an de, 106 nexweşên bi nîşanên dispneya westandinê û bi felcbûna dîyafram û bûyertrasyonê emeliyata kêm-destwerdanê bi pêvekirina dîyafram derbas kirin. Di hemî rewşan de, giliyên klînîkî di serdema piştî emeliyatê de bi tevahî an bi piranî baştir bûn. Mirin nehat dîtin, û ji deh rewşan zêdetir tevliheviyên kêm pêş ketin (di rewşekê de herniya pişikê), û di rewşekê de dubarebûn çêbû, û şopandin bes bû. (Wêne 3)

Wêne 3. Doza me ya 106emîn ku pêvekirina VATS derbas kir

 

Di lêkolîna teza doktorayê ya 50 rewşan de bi sernavê "Bandora emeliyata kêm-dagirker li ser fonksiyonên respirasyonê di bûyera dîyaframê de" ku di sala 2017an de ji hêla Dr. Deniz Gürer ve hatî kirin û ez şêwirmendê tezê li heman saziyê bûm; dema ku nirxên FEV1 (% û lt) yên nexweşan ên berî û piştî emeliyatê hatin berhev kirin, di her du parametreyan de zêdebûnek îstatîstîkî ya girîng hat dîtin (p<0.001). Di nirxên FEV1 (lt) de navînî zêdebûnek 12.1% hebû. Bi heman awayî, dema ku nirxên FVC (% û lt) yên berî û piştî emeliyatê hatin berhev kirin, di her du parametreyan de zêdebûnek îstatîstîkî ya girîng hat dîtin (p<0.001). Di nirxên FVC (lt) yên piştî emeliyatê de zêdebûnek 11.5% hebû. Di dema şopandinên demdirêj de dubarebûn di yek nexweşekî de hat tespît kirin; vî nexweşî emeliyat qebûl nekir û hat şopandin.

Emeliyat di rewşên nîşaneyî yên bi bûyera dîyafragmayê û dispneya hewildanê de, bi taybetî li milê çepê, tê destnîşan kirin. Îro, plîkasyona dîyafragmayê bi emeliyata kêm-dagirker rêbazek hêsan, bilez û pir bi bandor e di patolojiyên dîyafragmayê de, bi taybetî di bûyera dîyafragmayê de, wekî di avahiyên din ên toraksê de. Di vê rêbaza emeliyatê de, ku amûrên ku di emeliyata vekirî de têne bikar anîn dikarin werin bikar anîn, tansiyona dîyafragmayê ya têrker a mîna ya di emeliyata vekirî de dikare were bidestxistin û başbûnên girîng ên îstatîstîkî di testên spirometrîk de dikarin werin bidestxistin. Di heman demê de, wekî di emeliyatên din ên ku bi emeliyata kêm-dagirker têne kirin, êş û nexweşîya piştî emeliyatê kêmtir in, rehetiya nexweş zêde dibe, pêvajoya başbûnê bilez dibe û nexweş zû tê derxistin.18-21

Em dixwazin careke din tekez bikin ku di nexweşên nîşaneyên nexweşiyê yên bi bûyera dîyafragmayê de, emeliyata kêm-dagirker û plîkasyon vebijarkên sereke ne.

 

*Pêşniyara Temaşekirinê: Emeliyata Kêm-dagirker di Bûyera Dîyafragmayê de, https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*Pêşniyara Temaşekirinê: Prof. Dr. İrfan Yalçınkaya, Emeliyata Kêm-dagirker di Bûyera Dîyafragmayê û Felcê de, Dibistana Emeliyata Sîngê, 2024,

https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

Çavkanî:

 

1.      Yalçınkaya İ. Dispne etyolojisinin araştırılması sırasında saptanan nadir bir patoloji: Diyafram evantrasyonu (Patolojiyeke nadir ku di dema lêkolîna etiolojiya dîspneyê de hatiye tespîtkirin: Bûyertrasyona dîyafragmayê). Akciğer Bülteni 2019;5(2):51-5.

2.      Yalçınkaya İ. Diyafram paralizisi ve evantrasyonu (.Felcbûn û bûyera dîyafragmê) Yalçınkaya İ, editör. Diyafram Hastalıkları. Toraks Cerrahisi Bülteni 2013;4(4):266-71.

3.      Oruc O, Sarac S, Afsar GC, Topcuoglu OB, Kanbur S, Yalcinkaya I, Tepetam FM, Kirbas G. Is polysomnographic examination necessary for subjects with diaphragm pathologies? Clinics 2016;71(9):506-10.

4.      Sarac S, Salturk C, Oruc O, Kanbur Metin S, Bayram S, Karakurt Z, Yalcınkaya I. Sleep-related breathing disorders in diaphragmatic pathologies. Sleep and Breathing 2021;26:959-963.

5.      Derdiyok O, Yalçınkaya İ. Diyafram patolojilerinde cerrahi yaklaşım (Rêbaza neştergerî ji bo patolojiyên diyafragmayê). In: Göğüs Cerrahisi. Metin M, Cansever L, Sezen CB (eds). Akademisyen Yayınevi, Ankara, 2022, Sh.415-20.

6.      Işık AF, Yalçınkaya İ, Kurnaz M. Erişkinlerde diyafragma yükselmeleri; Cerrahi gerekli mi? ( Bilindbûna dîyafragmayê li mezinan; Ma emeliyat pêdivî ye?) Van Medical Journal 2002;9(1):33–7.

7.      Yalçınkaya İ,  Doğruyol MT. Prophylactic chest surgery procedures. In: Dilek ON, Uranues S,  Latifi R, eds. Prophylactic Surgery. 1 st ed. Switzerland: Springer; 2021. p. 371-8.

8.      Gürer D, Atinkaya C, Yalçınkaya İ. Diyafram eventrasyonu (Bûyera dîyafragmê). In: Eren TŞ, editor. Torasik Cerrahi. 1st ed. İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi 2019; p. 53–60.

9.      İrdem AK, Doyurgan O, Kılıç Y, Balık H. İnfantlarda konjenital kalp cerrahisi sonrasında gelişen diyafram felcinin cerrahi tedavisi (Dermankirina cerrahî ya felca diyafragmatîk a ku piştî emeliyata dil a zikmakî li pitikan pêş dikeve). Dicle Tıp Dergisi 2024;51(3):415-24.

10.  Rombolá C, Crespo MG, López PT, Martínez AH, Atance PL, Ramírez AT, et al. Video-assisted minithoracotomy diaphragmatic plication: respiratory effects in adults. Thorac Cardiovasc Surg. 2016;64(08):647–53.

11.  Lai DTM, Paterson HS. Mini-thoracotomy for diaphragmatic plication with thoracoscopic assistance. Ann Thorac Surg. 1999;68(6):2364–5.

12.  Yalçınkaya İ. Plikasyon (Plîkasyon). In: Toker A, Batırel HF, editors. Çağdaş Videotorakoskopik Cerrahide Teknikler ve Sonuçlar. 1st ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2014; p. 157–62.

13.  Yalcinkaya I, Evman S, Lacin T, Alpay L, Kupeli M, Ocakcioglu I. Video-assisted minimally invasive diaphragmatic plication: feasibility of a recognized procedure through an uncharacteristic hybrid approach. Surg Endosc. 2017;31(4):1772–7.

14.  Yalçınkaya İ, Atinkaya Baytemir C. Diyafram Eventrasyonu ve Paralizisi (Bûyera Dîyafragmê û Felc). In: Yalçınkaya İ, editor. Diyafram Hastalıkları. 1st ed. Ankara: Türkiye Klinikleri Yayınevi, 2020; p. 38–44.

15.  Doğruyol MT, Yalçınkaya İ. Chapter 75: VATS plication of diaphragm. In: Advanced Thoracic Surgery; Balcı AE, Ersöz H, Yüksel M (editors), Ankara; Akademisyen Kitabevi, 2021;781-5.

16.  Yalçınkaya İ. VATS ile diyafram cerrahisi (Emeliyata dîyafragmê bi VATS re). In: Minimal İnvazif Torasik Yaklaşımlar; Metin M, Sezen CB (editors), İstanbul; Medical Network, 2021;291-308.

17.  Evman S, Tezel C, Vayvada M, Kanbur S, Urek S, Baysungur V, Yalçınkaya I. Comparison of mid-term clinical outcomes of different surgical approaches in symptomatic diaphragmatic eventration. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2016;224-29.

18.  Nardini M, Jayakumar S, Migliore M, Nosotti M, Paul I, Dunning J. Minimally invasive plication of the diaphragm: A single-center prospective study. Innovations 2021;16(4):343-9.

19.  Gritsiuta AI, Gordon M, Bakhos CT, Abbas AE, Petrov RV. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations 2022;17(3):180-90.

20.  Gilbert A, Wei B. Diaphragmatic plication: current evidence and techniques in the management of the elevated hemidiaphragm. Video-Assisted Thoracic Surgery 2023;8.

21.  Balamurugan G, Bhandarwar A, Wagh A, Bakhshi G, Ansari K, Bhondve S, Dhimole N, Jawale H. Comparison of short-term outcomes of video-assisted thoracoscopic (VATS) plication of diaphragmatic eventration-a six-year prospective cohort study. Updates in Surgery 2024;76(1):279-88.

دیافراگم ایونتریشن

دیافراگم ایونتریشن

 

پروفسور دکتر عرفان یالچینکایا

دانشگاه علوم بهداشتی، استانبول، دانشکده پزشکی حمیدیه، گروه جراحی قفسه سینه، سوریا پاشا، مرکز تحقیقات سلامت و کاربرد بیماری‌های قفسه سینه و جراحی قفسه سینه، کلینیک جراحی قفسه سینه

ایمیل: profdrirfanyalcinkaya@gmail.com

 

خلاصه: در بیماران علامت‌دار مبتلا به انسداد دیافراگم، جراحی پلکسیون با حداقل تهاجم، گزینه اصلی است.

 

کلمات کلیدی: انسداد دیافراگم، پلکسیون، جراحی توراکوسکوپی با کمک ویدئو، جراحی کم تهاجمی

 

تعریف و تاریخچه و علت شناسی

انحراف دیافراگمی به بالا رفتن دائمی تمام یا بخشی از صفحه دیافراگم گفته می‌شود، به شرطی که قسمت‌های دنده‌ای و اتصالات اندام‌ها مختل نشوند. تعریف دیگر، بالا رفتن دائمی همی دیافراگم بدون هیچ نقصی در اتصالات عضلانی دیافراگم و بدون اختلال در یکپارچگی بین حفره‌های پلور و صفاقی است. اصطلاحات انحراف و فلج اغلب با هم اشتباه گرفته می‌شوند. فلج، دژنراسیون عضلانی ناشی از قطع عصب را توصیف می‌کند و یکی از آسیب‌شناسی‌هایی است که انحراف را آغاز می‌کند. با این حال، انحراف همیشه همراه با فلج رخ نمی‌دهد. با وجود این، انحراف به طور همزمان برای توصیف فلج و انحراف دیافراگم استفاده می‌شود. در واقع، هر نوع بالا رفتن دیافراگم، چه انحراف، فلج یا هر دلیل علت شناسی دیگری، بالا رفتن دیافراگم نامیده می‌شود. (جدول 1)

جدول 1. سایر عواملی که باعث بالا رفتن دیافراگم (بالا رفتن) می‌شوند غیر از انحراف

 

ارتفاع دیافراگم اولین بار توسط ژان لویی پتی تعریف و در سال ۱۷۶۰ منتشر شد. اصطلاح «وقفه دیافراگم» اولین بار توسط بکلارد در سال ۱۸۲۹ استفاده شد.

اگرچه در اکثر بیماران، تشخیص علت اصلی (ایدیوپاتیک آنتراسیون دیافراگم) امکان‌پذیر نیست، اما بدخیمی، تروما، عفونت‌ها، علل ایاتروژنیک (جراحی مدیاستن و قلب) و بیماری‌های عصبی-عضلانی از علل مهم علت‌شناسی هستند. اگرچه همیشه نمی‌توان علت را به طور کامل توضیح داد، اما آنتراسیون دیافراگم مادرزادی و اکتسابی به دو گروه تقسیم می‌شوند: آن‌هایی که مربوط به فلج عصب فرنیک هستند و آن‌هایی که نیستند. این یکی از آسیب‌شناسی‌های نادری است که اغلب به طور تصادفی پس از تروما یا در طول بررسی علت تنگی نفس تشخیص داده می‌شود.1 اگرچه علت در بسیاری از بیماران قابل تشخیص است، اما در برخی از بیماران نمی‌توان علت را به طور کامل تشخیص داد. تصور می‌شود علت اصلی در این بیماران عفونت‌های ویروسی باشد.2

علت اصلی اونتراسیون مادرزادی دیافراگم، نقص تکاملی مادرزادی عضله دیافراگم است که با کاهش میزان فیبرهای عضلانی مشخص می‌شود. بالا رفتن دیافراگم اکتسابی را می‌توان به دو دسته تقسیم کرد: فلجی و غیرفلجی. علت اصلی اونتراسیون فلجی دیافراگم، عدم عملکرد عصب فرنیک پس از ضربه، تومور یا جراحی است. در موارد آسیب عصب فرنیک، بالا رفتن دیافراگم در سمت آسیب دیده مشاهده می‌شود.

 

تشخیص

انحراف دیافراگم، اگرچه نادر است، اما در مردان شایع‌تر است و معمولاً عمدتاً در سمت چپ بدن رخ می‌دهد. شایع‌ترین علامت انحراف دیافراگم اکتسابی در بیماران بزرگسال، مشکلات تنفسی است. از آنجایی که دیافراگم عضله تنفسی اصلی است، اکثر بیماران از افزایش تنگی نفس، به ویژه با فعالیت بدنی و هنگام دراز کشیدن به پشت، شکایت دارند. سرفه، درد پشت جناغ یا درد اپی‌گاستر نیز با شیوع کمتر ممکن است از علائم باشند. علائم نارسایی تنفسی نیز ممکن است به دلیل بیماری زمینه‌ای ریه یا کاهش ذخیره ریه رخ دهد. علاوه بر این، حالت تهوع، استفراغ، نفخ شکم، آروغ زدن یا افزایش غیرطبیعی صداهای روده ممکن است به عنوان علائم وجود داشته باشد. همچنین ممکن است با اختلالات خواب مرتبط باشد. بنابراین، پلی‌سومنوگرافی باید در بیمارانی که دچار انحراف/فلج دیافراگم هستند و علائمی نشان می‌دهند و همچنین اختلالات خواب دارند، انجام شود. بیمارانی که مبتلا به سندرم آپنه انسدادی خواب تشخیص داده می‌شوند، ممکن است از جراحی سود ببرند و علائم ممکن است به طور کامل بهبود یابد یا کاهش یابد. به این ترتیب، می‌توان از بیماری‌های همراه طولانی مدت اختلالات خواب نیز جلوگیری کرد.3،4

تشخیص اغلب به طور اتفاقی با عکس‌برداری از قفسه سینه در نمای خلفی-قدامی (PA) یا جانبی انجام می‌شود. اگرچه بالا رفتن دیافراگم در عکس‌برداری مستقیم با اشعه ایکس ممکن است نشان‌دهنده فلج دیافراگم نباشد، اما اگر دیافراگم بالا رفته دیده نشود، می‌توان فلج را رد کرد. توموگرافی کامپیوتری قفسه سینه (CT) و در صورت لزوم، سونوگرافی نیز روش‌های ارزشمندی در نشان دادن آسیب‌شناسی زمینه‌ای هستند. (شکل 1) با این حال، توانایی این روش‌ها در تشخیص بیرون‌زدگی دیافراگم و فتق محدود است. در صورت لزوم می‌توان از تصویربرداری رزونانس مغناطیسی نیز استفاده کرد.

شکل 1: بیرون‌زدگی دیافراگم چپ (عکس‌برداری از قفسه سینه در نمای خلفی، عکس‌برداری از قفسه سینه در نمای جانبی چپ)، بیرون‌زدگی دیافراگم چپ در سی‌تی‌اسکن قفسه سینه

 

اگر عصب فرنیک تحت تأثیر قرار گیرد، حرکات دیافراگم در فلوروسکوپی کاهش می‌یابد یا وجود ندارد، یا حرکات متناقض دیافراگم قابل مشاهده است. در بیمارانی که در طول فلوروسکوپی به طور ناگهانی دمیده می‌شوند، دیافراگم طبیعی به سمت پایین حرکت می‌کند، در حالی که دیافراگم فلج شده به سمت بالا حرکت می‌کند. قطعاً باید فلوروسکوپی یا سونوگرافی انجام شود، به خصوص در مواردی که دچار اونتراسیون دیافراگم راست هستند. امروزه، فلوروسکوپی تقریباً به طور کامل جای خود را به سونوگرافی داده است. ضخامت دیافراگم را می‌توان به راحتی اندازه‌گیری کرد و حرکات دیافراگم را می‌توان با سونوگرافی قفسه سینه ارزیابی کرد. نباید فراموش کرد که آسیب‌های زیر دیافراگم (مانند هپاتومگالی، آبسه ساب فرنیک، آسیب‌های داخل شکمی) می‌توانند باعث بالا رفتن دیافراگم راست شوند و افیوژن پلور و کیست‌های پریکارد نیز می‌توانند اونتراسیون دیافراگم را تقلید کنند.

تست‌های عملکرد ریوی (PFTs) می‌توانند در ارزیابی بیماران مبتلا به تنگی نفس با اختلال دیافراگم مفید باشند و این بیماران اغلب مقادیر FEV1 و FVC کاهش یافته‌ای دارند. از آنجایی که دیافراگم ناکارآمد نمی‌تواند به اندازه کافی منقبض شود، حجم‌ها و انطباق ریه کاهش می‌یابد. این امر در مقادیر اسپیرومتری منعکس می‌شود و مقادیر FVC و FEV1 کاهش می‌یابند. اگرچه مقادیر PFT معمولاً در بیماران علامت‌دار مبتلا به اختلال دیافراگم/فلج غیرطبیعی است، اما این مقادیر اغلب با شدت تنگی نفس ارتباطی ندارند. PFTs عینی‌ترین معیارهای مورد استفاده برای رد سایر عوامل در تشخیص افتراقی تنگی نفس، در ارزیابی قبل از عمل در اختلال دیافراگم، در پیگیری پس از عمل و در پاسخ به جراحی هستند.

در تشخیص افتراقی؛ به ویژه علل تنگی نفس فعالیتی و افزایش تنگی نفس مانند بیماری انسدادی مزمن ریه، نارسایی احتقانی قلب، چاقی مفرط باید به دقت بررسی شوند.

 

درمان

در صورت وجود علائم انسداد دیافراگم و فلج، درمان جراحی است. صرف نظر از علت، پلیکاسیون روش جراحی اساسی است.2،5

هدف از جراحی پلیکاسیون، تثبیت دیافراگم آتروفیک، نازک، شل و بالا آمده، جلوگیری از حرکت اندام‌های شکمی به سمت محو شونده در حین دم و جلوگیری از ایجاد آتلکتازی خطی پارانشیمی به دلیل فشرده شدن جابجایی مدیاستن و بالا رفتن دیافراگم است. علاوه بر این، بالا رفتن دیافراگم با پلیکاسیون به وضعیت طبیعی کاهش می‌یابد و فشار منفی داخل قفسه سینه که برای انبساط ریه مقابل لازم است، دوباره تنظیم می‌شود و در نتیجه عملکرد ورزشی بهبود می‌یابد.2،6

در موارد بدون علامت و عوارض ثانویه ناشی از نئوپلاسم، حتی اگر عوارض در عکس قفسه سینه تشخیص داده شود، هیچ اندیکاسیونی برای جراحی وجود ندارد، مگر اینکه علامت‌دار و ضروری باشد. (شکل ۲)

شکل ۲. موردی بدون اندیکاسیون جراحی

 

جراحی زمانی اندیکاسیون دارد که علائم تنفسی (معمولاً تنگی نفس، به خصوص تنگی نفس هنگام فعالیت یا ارتوپنه، و کمتر سرفه) یا زمانی که یافته‌های گوارشی (سوء هاضمه، نفخ) در سطحی باشند که بر زندگی بیمار تأثیر بگذارند. پس از رد نئوپلازی، می‌توان با در نظر گرفتن شدت بالینی و مدت علائم بیمار، در مورد جراحی تصمیم‌گیری کرد. اگر علت آنتراسیون فلج باشد و علائم جدید باشند، می‌توان 6 تا 12 ماه صبر کرد تا تصویر در این بیماران روشن شود و در مواردی غیر از فلج، معتقدیم که نیازی به انتظار برای جراحی در بیمارانی که علائم بالینی (تنگی نفس هنگام فعالیت) و آنتراسیون نشان داده شده در رادیولوژی دارند، نیست. بهبود خود به خودی، هرچند به ندرت، در آنتراسیون‌هایی که در دوره اولیه پس از عمل رخ می‌دهند، امکان‌پذیر است. موارد بدون علامت باید تحت نظر باشند و در صورت وجود علائم یا بدتر شدن عملکرد تنفسی، درمان جراحی باید در نظر گرفته شود. علاوه بر این، هنگامی که آسیب عصب فرنیک در بیمارانی که تحت عمل جراحی قفسه سینه قرار می‌گیرند (به ویژه در پنومونکتومی) ایجاد می‌شود، می‌توان در همان جلسه، عمل جراحی پیشگیرانه پلیکاسیون دیافراگم را انجام داد تا عوارض تنفسی آینده کاهش یابد.7 برای بیمارانی که از دستگاه تنفس مصنوعی استفاده می‌کنند، در صورت لزوم، پلیکاسیون منعی ندارد.

وود برای اولین بار در سال ۱۹۱۶ این ایده را مطرح کرد که می‌توان با چروک کردن دیافراگم، اندازه آن را کاهش داد. در سال ۱۹۲۳، موریسون اولین جراحی موفقیت‌آمیز ایونتراسیون را انجام داد و اصل جراحی را که هنوز هم مورد استفاده قرار می‌گیرد، تعریف کرد.

روش‌های زیادی در جراحی انسداد دیافراگم تعریف شده و در طول تاریخ مورد استفاده قرار گرفته‌اند. روش سنتی برای بیماران مبتلا به انسداد دیافراگم علامت‌دار، جراحی باز از طریق قفسه سینه یا از طریق شکم است. این روش می‌تواند بهبود قابل توجهی در علائم بیماران و بهبود قابل توجهی در عملکرد تنفسی ایجاد کند. با این حال، جراحی باز تهاجمی است و همچنین می‌تواند باعث عوارض خاص و حتی مرگ و میر شود. این روش، به ویژه در بیمارانی که بیماری‌های همراه متعدد و ظرفیت ریه ضعیفی دارند، گزینه خوبی نیست. علاوه بر این، هر چقدر هم که برش مورد استفاده در این جراحی که برای کاهش و از بین بردن دیسترس تنفسی انجام می‌شود، کوچک باشد، می‌تواند در دوره پس از عمل، هم بر درد و هم بر عملکرد تنفسی تأثیر محدودکننده‌ای داشته باشد و در نتیجه موفقیت نتیجه مورد انتظار جراحی را کاهش دهد.2

به منظور به حداقل رساندن معایب جراحی باز ترانس توراسیک، قراگوزلو و همکارانش اولین عمل جراحی دیافراگم توراکوسکوپی را در یک بیمار 72 ساله با درگیری عصب فرنیک چپ و فلج دیافراگم چپ به دلیل کارسینوم تیموس در سال 1995 انجام دادند. این روش از نظر فنی هیچ تفاوتی با رویکرد کلاسیک ترانس توراسیک ندارد، به جز اینکه با کمک ویدیویی انجام می‌شود. در سال 1996، موروکس و همکارانش یک روش توراکوسکوپی را توسعه داده و منتشر کردند که از نظر فنی کاربردی‌تر از روش قراگوزلو است.8

اولین کاربردهای VATS عمدتاً در نوزادان و کودکان بود.9 در مقالات، در اولین سری انتشارات مربوط به بزرگسالان، مواردی که توراکوتومی و VATS اعمال می‌شدند، عمدتاً با هم بودند. امروزه، روش‌های جراحی باز جای خود را به روش‌های جراحی کم‌تهاجمی داده‌اند. جراحی باز فقط در بیمارانی ترجیح داده می‌شود که لوله‌گذاری با لوله دو مجرا برای VATS امکان‌پذیر نیست، یا بیمار نمی‌تواند آن را تحمل کند، یا در بیمارانی که به دلیل چسبندگی‌های پیشرفته پلور/صفاقی ناشی از بیماری‌ها و جراحی‌های قبلی نمی‌توانند جراحی کم‌تهاجمی انجام دهند. (جدول 2)

جدول 2. روش‌های جراحی در آسیب‌شناسی‌های دیافراگم

 

در رویکرد VATS، بیمار در موقعیت دکوبیتوس جانبی و 30 درجه ترندلنبرگ معکوس، مانند جراحی باز، قرار می‌گیرد. اولین پورت از فضای بین دنده‌ای ششم (ICA) در خط میانی زیر بغل باز می‌شود و محل 2 پورت دیگر پس از اکسپلوراسیون دیافراگم تعیین می‌شود و برخی از جراحان از CO2 برای فشار دادن دیافراگم استفاده می‌کنند. در طول جراحی، پلیکاسیون فقط با استفاده از ابزارهای توراکوسکوپی (Endograsper، Endostitch و غیره) انجام می‌شود. در مقالات، تعداد پورت‌های مورد استفاده برای VATS بین 2 تا 4 متغیر است و بیان شده است که این روش را می‌توان با یک پورت انجام داد.10 اگرچه ابزارهای آندوسکوپی مورد استفاده در روش VATS برای اونتراسیون دیافراگم در نوزادان و کودکان مناسب هستند، اما انجام پلیکاسیون با کشش کافی با ابزارهای آندوسکوپی در بزرگسالان نسبتاً دشوارتر است زیرا دیافراگم هم سطح بزرگتری دارد و هم ضخامت بیشتری.

در عمل جراحی دیافراگم با RATS، بیمار در وضعیت خوابیده به پهلو قرار می‌گیرد و سر در وضعیت ترندلنبرگ معکوس ۱۰ درجه قرار می‌گیرد. اولین دریچه از جایی که تصور می‌شود دیافراگم در بالاترین نقطه قرار دارد، ایجاد می‌شود و CO₂ به داخل حفره قفسه سینه تزریق می‌شود. سپس، دریچه دوربین از چهارمین ICA باز می‌شود و پس از اکسپلوراسیون، ۲ دریچه دیگر برای بازوهای ربات باز شده و عمل جراحی انجام می‌شود. اگرچه به نظر می‌رسد تصویر سه‌بعدی و عدم محدودیت حرکتی در حین عمل جراحی از مزایای این روش باشد، اما هزینه بالای RATS و عدم دسترسی آسان و گستردگی آن را می‌توان از معایب این روش دانست.

روش دیگر، روش ترکیبی است و مینی توراکوتومی با کمک ویدئو نامیده می‌شود. این روش، یک عمل جراحی پلک است که با ۱ پورت دوربین و ۱ توراکوتومی کمکی انجام می‌شود. بنابراین، می‌توان به راحتی از ابزارهای جراحی باز استفاده کرد و این عمل را با راحتی جراحی باز انجام داد. ناحیه داخل قفسه سینه را می‌توان روشن کرد و هنگامی که دیافراگم گرفته و کشیده می‌شود، ساختارهای زیر دیافراگم را می‌توان به راحتی با ترانس ایلومیناسیون مشاهده کرد. بخیه زدن دیافراگم با ضخامت و طول کافی با اندوستیچ آسان نیست، که ایجاد کشش کافی را دشوار می‌کند. علاوه بر این، ۳-۴ محل پورت مورد استفاده در VATS می‌توانند به یک برش کمکی کامل برسند. این روش که اولین بار توسط لای و پترسون در سال ۱۹۹۹ توصیف و به عنوان یک مورد واحد گزارش شد، بعداً توسط رومبولا و همکارانش اصلاح و در ۱۸ مورد اعمال شد.۱۰،۱۱

ما با موفقیت یک نسخه اصلاح‌شده از این دو روش را با ویژگی‌های متفاوت در مواردی با رویداد دیافراگمی به کار برده‌ایم.12-16

در این روش، بیمار تحت بیهوشی عمومی با یک لوله لوله‌گذاری دو مجرایی مطابق با سمت مورد نظر، لوله‌گذاری شد. بیماران روی تخت عمل در وضعیت خوابیده به پهلو قرار داده شدند، به طوری که سمت عمل بالاتر قرار گیرد و سر 30 تا 45 درجه بالاتر باشد. به این ترتیب، اندام‌های شکمی پایین آورده شده و فشار اندام‌های شکمی روی دیافراگم کاهش یافت. بازوی سمت عمل به گونه‌ای قرار داده شد که مانع حرکت اندوکمر نشود. یک لوله بینی-معدی برای رفع فشار معده و کاهش اتساع شکم وارد شد. این روش به ویژه در سمت چپ مهم است، بنابراین به دیافراگم اجازه می‌دهد تا راحت‌تر پایین بیاید و تنش را کاهش دهد و مانورپذیری جراح را آسان‌تر کند. ممکن است در سمت راست انجام نشود، اما می‌تواند انجام شود. در این بیماران، پاکسازی روده اضافی لازم نیست.

جراحی که عمل را انجام می‌دهد، اگر انورتاسیون در سمت راست باشد، پشت سر بیمار و اگر انورتاسیون در سمت چپ باشد، جلوی او قرار می‌گیرد. ابتدا، یک سوراخ پورت 10 میلی‌متری (5 میلی‌متری) برای اندوکمرا از سومین یا چهارمین ICA در خط زیر بغل باز شد. حفره قفسه سینه و دیافراگم انورتاسیون شده با استفاده از اپتیک صفر درجه (30 درجه) ارزیابی شدند. تهویه یک طرفه شروع شد و ریه در سمتی که قرار بود پلیکاسیون اعمال شود، خالی شد. محلی که دیافراگم نازک شده و انورتاسیون شده به دیواره قفسه سینه چسبیده بود، تعیین شد و یک توراکوتومی کاربردی 3-4 سانتی‌متری از خط زیر بغل میانی، دو دنده بالاتر (معمولاً هفتمین یا هشتمین ICA) باز شد. به این ترتیب، هم سطح انقباض دیافراگم تعیین شد (برای این کار، در صورت لزوم می‌توان از نوک سوزن سرنگ ترانس‌توراسیک استفاده کرد) و هم فضای مناسب و کافی برای کار با ابزارهای مورد استفاده در جراحی باز (یا ترجیحاً ابزارهای باز توسعه‌یافته برای توراکوسکوپی) فراهم شد. در رترکشن توراکوتومی کاربردی، در ابتدا از رترکتورهای اطفال و رترکتورهای ویت‌لانر استفاده شد و بعداً در همه موارد از رترکتورهای محافظ زخم (الکسیس و غیره) استفاده شد.

بخیه‌ها ابتدا با سوزن و پنس زده شدند، از نزدیک‌ترین نقطه‌ای که دیافراگم به دیواره قفسه سینه می‌چسبد، از کنار به داخل، و از نقطه‌ای که پریکارد روی دیافراگم قرار می‌گیرد، با استفاده از بخیه ابریشمی شماره ۱ سوزن‌دار در یک ردیف پیوسته زده شدند. اولین بخیه‌ها را می‌توان مستقیماً با دیدن دیافراگم از رتراکتور و استفاده از یک اسلینگ با کمک بخیه‌ها انجام داد، در حالی که بخیه‌های نهایی را می‌توان به راحتی با نگاه کردن به مانیتور انجام داد. دیافراگم با پنس یا گیره بلند شد و پلیکاسیون بدون آسیب رساندن به اندام‌های شکمی با کمک نور دوربین و روش ترانس ایلومیناسیون انجام شد. هنگامی که فرآیند پلیکاسیون در قسمت داخلی‌ترین قسمت بود، خط پلیکاسیون مانند فنر از هر دو انتهای بخیه با کمک انگشت محکم شد و گره‌ای در نزدیک‌ترین نقطه به توراکوتومی کاربردی زده شد و در صورت لزوم از یک فشار دهنده گره استفاده شد. با این ردیف اول بخیه‌ها، سایر خطوط پلیکاسیون آشکار شدند و مراحل بعدی آسان‌تر شدند. سپس، به همین ترتیب، دو ردیف بخیه در دو طرف این ردیف اول بخیه دوخته شد تا کشش کافی در دیافراگم ایجاد شود و دیافراگم به حالت عادی خود پایین آورده شد.

اگر دیافراگم بیمار بسیار نازک باشد و تصور شود که بخیه‌ها ممکن است پاره شوند، می‌توان از بخیه پلاگت استفاده کرد. در طول عمل پلیکاسیون، دقت شد که سعی نشود سوزن از چین‌های تشکیل شده هنگام نگه داشتن دیافراگم، که شل و ول است، با فورسپس عبور داده شود و سوزن نه به صورت سطحی و نه خیلی عمیق وارد نشود. به این ترتیب، دیافراگم بسیار محکم پلیسه زده شد و از بروز عارضه احتمالی مربوط به ساختارهای زیر دیافراگم جلوگیری شد. پس از بررسی کشش دیافراگم با انگشت یا ابزار، کل میدان با کمک دوربین بررسی شد. باید مراقب بود که در نتیجه پلیکاسیون، دیافراگم بیش از حد کشیده نشود. زیرا بخیه‌های قرار داده شده ممکن است در مواردی که فشار داخل شکمی افزایش می‌یابد، پاره شوند.

یک لوله سینه با اندازه ۲۴ یا ۲۸ از طریق توراکوتومی کمکی وارد فضای پلور شد و در حفره پلور با نوک آن در راس آن قرار گرفت. برش باید خیلی خوب بسته شود، در غیر این صورت ممکن است فتق ریه رخ دهد و من معتقدم که در صورت لزوم می‌توان یک بخیه بین دنده‌ای واحد زد. رادیوگرافی قفسه سینه پس از عمل برای همه بیماران گرفته شد تا سطوح دیافراگم در دوره اولیه مشاهده شود. لوله بینی-معدی با شروع حرکات روده در روز اول پس از عمل قطع شد و به همه بیماران رژیم غذایی نرم داده شد. اگر تخلیه و نشت هوا وجود نداشته باشد و ریه در رادیوگرافی قفسه سینه PA منبسط شده باشد، معمولاً می‌توان درن را در پایان روز اول یا دوم پس از عمل خارج کرد. بیماری که درن آن خارج شده است را می‌توان پس از رادیوگرافی قفسه سینه بعدی مرخص کرد. پس از ترخیص، به بیمار توصیه می‌شود که مدتی یبوست نداشته باشد و اشیاء سنگین بلند نکند.

روش‌های زیادی در مقالات برای عمل جراحی دیافراگم شرح داده شده است؛ بخیه‌های U شکل دستی، بخیه‌های ماتریکس، بخیه‌های پیوسته با یا بدون پلاگت یا منگنه، روش‌هایی با یا بدون مش، برداشتن بخشی از دیافراگم و اتصال قسمت باقیمانده از انتها به انتها با بخیه‌های روی هم افتاده. 8،14

اگرچه هیچ مطالعه‌ای در مقایسه روش‌های VATS و پلیکاسیون وجود ندارد، اما مطالعه‌ای توسط Evman و همکارانش تکنیک‌های پلیکاسیون انجام شده از طریق توراکوتومی را مقایسه کرد. در یک سری از ۴۲ مورد، تکنیک‌های پلیکاسیون آکاردئونی و پلیکاسیون لاپاروسکوپی مقایسه شدند و افزایش مقادیر اسپیرومتری بین دو گروه مشابه بود. تأکید شد که صرف نظر از تکنیک، افزایش در آزمایش‌های اسپیرومتری وجود داشت.۱۷ انتخاب روش پلیکاسیون به تخصص، آموزش و ترجیح جراح بستگی دارد. بهبود تنگی نفس مهمترین معیار موفقیت بالینی است.

ما عمل آکاردئون پلیکاسیون را با بخیه‌های منقطع پیوسته و غیرقابل جذب مانند ابریشم انجام می‌دهیم و ترجیح می‌دهیم. با این حال، بخیه‌های پرولن و پلی‌استر نیز می‌توانند به عنوان مواد بخیه استفاده شوند. ما همچنین در چند مورد که دیافراگم بسیار نازک شده بود و فکر می‌کردیم با بخیه‌ها پاره می‌شود، از بخیه‌های پلاژت استفاده کردیم. ما منگنه را ترجیح نمی‌دهیم زیرا نگرانی‌هایی داریم که منگنه‌ها ممکن است در نتیجه کشش ایجاد شده در دیافراگم پاره شوند و همچنین برداشتن دیافراگم را به دلیل نیاز به بافت به اندازه کافی ضخیم، حتی اگر نازک شده باشد، ترجیح نمی‌دهیم. ما مش را توصیه نمی‌کنیم و فکر می‌کنیم که فقط در موارد عودکننده می‌توان از آن استفاده کرد.

در موارد اونتراسیون دیافراگم سمت راست، باید بسیار دقیق و موشکافانه عمل کرد. علت اونتراسیون باید به طور کامل بررسی شود و در صورت امکان، فلوروسکوپی انجام شود. از آنجایی که فلوروسکوپی دیگر به طور گسترده استفاده نمی‌شود، در سال‌های اخیر سونوگرافی دیافراگم را ترجیح داده‌ایم. بنابراین، حرکت و ضخامت دیافراگم را می‌توان به راحتی اندازه‌گیری کرد. علائم بیمار و مقادیر عملکرد تنفسی باید از نظر COPD، چاقی و نارسایی قلبی به دقت بررسی شوند. در حالی که در چهار مورد با اونتراسیون دیافراگم سمت راست، هیچ اندیکاسیونی برای جراحی داده نشد، در دو مورد، دیافراگم در حین جراحی طبیعی تشخیص داده شد و عمل جراحی پلک زدن متوقف شد.

حتی در مواردی که سابقه تروما وجود دارد، هنگام انجام توراکوتومی، ممکن است به جای پارگی در دیافراگم، با اونتراسیون مواجه شویم. در واقع، پاتولوژی‌های مختلفی مانند فتق دیافراگم و کیست پریکارد می‌توانند با هم مواجه شوند. بنابراین، حتی اگر سابقه تروما وجود داشته باشد، توصیه می‌کنیم تمام پاتولوژی‌های دیافراگم با VATS شروع شوند. زیرا در جراحی بسته، در صورت تمایل و لزوم، امکان تبدیل به جراحی باز در هر زمانی وجود دارد، اما در جراحی باز، امکان تبدیل به جراحی بسته وجود ندارد.

در کلینیک جراحی قفسه سینه دانشگاه علوم بهداشتی، مرکز تحقیقات و بیماری‌های قفسه سینه و جراحی قفسه سینه سوریاپاشا استانبول، بین دسامبر ۲۰۰۹ و مه ۲۰۲۵، ۱۰۶ مورد با علائم تنگی نفس ناشی از فعالیت و تشخیص فلج دیافراگم و آنتراسیون تحت عمل جراحی کم تهاجمی با پلیکاسیون دیافراگم قرار گرفتند. در همه موارد، شکایات بالینی به طور کامل یا تا حد زیادی در دوره پس از عمل بهبود یافت. هیچ مرگ و میری مشاهده نشد و بیش از ده مورد دچار عوارض جزئی (فتق ریه در یک مورد) شدند و یک مورد عود بیماری را تجربه کرد و پیگیری کافی بود. (شکل ۳)

شکل ۳. صد و ششمین مورد ما که تحت پلیکاسیون VATS قرار گرفت

 

در مطالعه پایان‌نامه دکترا با عنوان «تأثیر جراحی کم‌تهاجمی بر عملکردهای تنفسی در انسداد دیافراگم» که در سال ۲۰۱۷ توسط دکتر دنیز گورر انجام شد و من مشاور پایان‌نامه در همان موسسه بودم؛ هنگامی که مقادیر FEV1 (% و lt) قبل و بعد از عمل بیماران مقایسه شد، افزایش آماری معنی‌داری در هر دو پارامتر مشاهده شد (p<0.001). به طور متوسط ​​افزایش ۱۲.۱ درصدی در مقادیر FEV1 (lt) مشاهده شد. به طور مشابه، هنگامی که مقادیر FVC (% و lt) قبل و بعد از عمل مقایسه شد، افزایش آماری معنی‌داری در هر دو پارامتر مشاهده شد (p<0.001). افزایش ۱۱.۵ درصدی در مقادیر FVC (lt) پس از عمل مشاهده شد. در پیگیری‌های طولانی‌مدت، عود در یک بیمار تشخیص داده شد. این بیمار جراحی را نپذیرفت و تحت پیگیری قرار گرفت.

جراحی در موارد علامت‌دار با اونتراسیون دیافراگم و تنگی نفس ناشی از تلاش، به ویژه در سمت چپ، اندیکاسیون دارد. امروزه، پلیکاسیون دیافراگم با جراحی کم تهاجمی، روشی آسان، سریع و بسیار مؤثر در آسیب‌های دیافراگم، به ویژه در اونتراسیون دیافراگم، مانند سایر ساختارهای قفسه سینه است. در این روش جراحی، که در آن می‌توان از ابزارهای مورد استفاده در جراحی باز استفاده کرد، می‌توان به کشش کافی دیافراگم مشابه جراحی باز دست یافت و از نظر آماری می‌توان به بهبودهای قابل توجهی در آزمایش‌های اسپیرومتری دست یافت. در عین حال، مانند سایر جراحی‌های انجام شده با جراحی کم تهاجمی، درد و عوارض بعد از عمل کمتر است، راحتی بیمار افزایش می‌یابد، روند بهبودی تسریع می‌شود و بیمار به سرعت مرخص می‌شود.18-21

بار دیگر تأکید می‌کنیم که در بیماران علامت‌دار مبتلا به انسداد دیافراگم، جراحی کم‌تهاجمی و پلیکاسیون گزینه‌های اصلی هستند.

 

*توصیه تماشا: جراحی کم‌تهاجمی در انسداد دیافراگم، https://www.youtube.com/watch?v=GKqM4OX37Xs

 

*توصیه تماشا: پروفسور دکتر عرفان یالچینکایا، جراحی کم‌تهاجمی در انسداد دیافراگم و فلج، دانشکده جراحی قفسه سینه، ۲۰۲۴، https://www.youtube.com/watch?v=3DOxq0VrRRU&t=245s

 

منابع:

 

1.      Yalçınkaya İ. Dispne etyolojisinin araştırılması sırasında saptanan nadir bir patoloji: Diyafram evantrasyonu (یک آسیب شناسی نادر که در طول بررسی علت تنگی نفس تشخیص داده شد: انسداد دیافراگم ). Akciğer Bülteni 2019;5(2):51-5.

2.      Yalçınkaya İ. Diyafram paralizisi ve evantrasyonu (فلج دیافراگم و اونتراسیون). Yalçınkaya İ, editör. Diyafram Hastalıkları. Toraks Cerrahisi Bülteni 2013;4(4):266-71.

3.      Oruc O, Sarac S, Afsar GC, Topcuoglu OB, Kanbur S, Yalcinkaya I, Tepetam FM, Kirbas G. Is polysomnographic examination necessary for subjects with diaphragm pathologies? Clinics 2016;71(9):506-10.

4.      Sarac S, Salturk C, Oruc O, Kanbur Metin S, Bayram S, Karakurt Z, Yalcınkaya I. Sleep-related breathing disorders in diaphragmatic pathologies. Sleep and Breathing 2021;26:959-963.

5.      Derdiyok O, Yalçınkaya İ. Diyafram patolojilerinde cerrahi yaklaşım (رویکرد جراحی به آسیب شناسی دیافراگم). In: Göğüs Cerrahisi. Metin M, Cansever L, Sezen CB (eds). Akademisyen Yayınevi, Ankara, 2022, Sh.415-20.

6.      Işık AF, Yalçınkaya İ, Kurnaz M. Erişkinlerde diyafragma yükselmeleri; Cerrahi gerekli mi? (بالا رفتن دیافراگم در بزرگسالان؛ آیا جراحی ضروری است؟) Van Medical Journal 2002;9(1):33–7.

7.      Yalçınkaya İ,  Doğruyol MT. Prophylactic chest surgery procedures. In: Dilek ON, Uranues S,  Latifi R, eds. Prophylactic Surgery. 1 st ed. Switzerland: Springer; 2021. p. 371-8.

8.      Gürer D, Atinkaya C, Yalçınkaya İ. Diyafram eventrasyonu (.رویداد دیافراگم) In: Eren TŞ, editor. Torasik Cerrahi. 1st ed. İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi 2019; p. 53–60.

9.      İrdem AK, Doyurgan O, Kılıç Y, Balık H. İnfantlarda konjenital kalp cerrahisi sonrasında gelişen diyafram felcinin cerrahi tedavisi (.درمان جراحی فلج دیافراگم که پس از جراحی قلب مادرزادی در نوزادان ایجاد می‌شود.) Dicle Tıp Dergisi 2024;51(3):415-24.

10.  Rombolá C, Crespo MG, López PT, Martínez AH, Atance PL, Ramírez AT, et al. Video-assisted minithoracotomy diaphragmatic plication: respiratory effects in adults. Thorac Cardiovasc Surg. 2016;64(08):647–53.

11.  Lai DTM, Paterson HS. Mini-thoracotomy for diaphragmatic plication with thoracoscopic assistance. Ann Thorac Surg. 1999;68(6):2364–5.

12.  Yalçınkaya İ. Plikasyon (پلیکاسیون). In: Toker A, Batırel HF, editors. Çağdaş Videotorakoskopik Cerrahide Teknikler ve Sonuçlar. 1st ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2014; p. 157–62.

13.  Yalcinkaya I, Evman S, Lacin T, Alpay L, Kupeli M, Ocakcioglu I. Video-assisted minimally invasive diaphragmatic plication: feasibility of a recognized procedure through an uncharacteristic hybrid approach. Surg Endosc. 2017;31(4):1772–7.

14.  Yalçınkaya İ, Atinkaya Baytemir C. Diyafram Eventrasyonu ve Paralizisi (فلج و رخوت دیافراگم). In: Yalçınkaya İ, editor. Diyafram Hastalıkları. 1st ed. Ankara: Türkiye Klinikleri Yayınevi, 2020; p. 38–44.

15.  Doğruyol MT, Yalçınkaya İ. Chapter 75: VATS plication of diaphragm. In: Advanced Thoracic Surgery; Balcı AE, Ersöz H, Yüksel M (editors), Ankara; Akademisyen Kitabevi, 2021;781-5.

16.  Yalçınkaya İ. VATS ile diyafram cerrahisi (جراحی دیافراگم با VATS). In: Minimal İnvazif Torasik Yaklaşımlar; Metin M, Sezen CB (editors), İstanbul; Medical Network, 2021;291-308.

17.  Evman S, Tezel C, Vayvada M, Kanbur S, Urek S, Baysungur V, Yalçınkaya I. Comparison of mid-term clinical outcomes of different surgical approaches in symptomatic diaphragmatic eventration. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2016;224-29.

18.  Nardini M, Jayakumar S, Migliore M, Nosotti M, Paul I, Dunning J. Minimally invasive plication of the diaphragm: A single-center prospective study. Innovations 2021;16(4):343-9.

19.  Gritsiuta AI, Gordon M, Bakhos CT, Abbas AE, Petrov RV. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations 2022;17(3):180-90.

20.  Gilbert A, Wei B. Diaphragmatic plication: current evidence and techniques in the management of the elevated hemidiaphragm. Video-Assisted Thoracic Surgery 2023;8.

21.  Balamurugan G, Bhandarwar A, Wagh A, Bakhshi G, Ansari K, Bhondve S, Dhimole N, Jawale H. Comparison of short-term outcomes of video-assisted thoracoscopic (VATS) plication of diaphragmatic eventration-a six-year prospective cohort study. Updates in Surgery 2024;76(1):279-88.